压疮作为衡量护理质量的重要指标之一，一直是护理工作的重点。而压疮管理的难点为临床护士对压疮风险的正确评估、防范举措的正确有效以及对记录的数据进行智能化采集和分析。针对这一共性问题，北京某三级甲等综合性医院利用医院护理信息化系统的平台，使用移动护理工作站及移动PDA设备，研发了集数据收集、分析、预警、记录、汇总为一体的压疮风险评估信息化模块，取得良好效果，现报道如下：

　　压疮风险评估信息模块的设计

　　1、评估数据采集：

　　操作者通过自己的登录账号进入护理文书记录系统，点击护理评估界面，选择评估单，点击压疮评估项目，即进入压疮评估主界面。通过切换床号进行需评估患者的选择。选择床号后，自动提取该床患者的姓名、性别、年龄、住院号、入院时间、评估日期，并显示当前操作者姓名。护士即可开始进行评估。

　　护士通过下拉菜单点击符合情况的条目，五项内容均做出选择后，点击“确认评估内容” 键，系统自动合计得分。按照标准，得分>14分，提示“无压疮风险”；得分≤14分，提示为“有压疮风险”。护士再次确认后，生成该条评估记录，记录方式包含床号、姓名、评估时间、各评估项结果、分数和评估人。见图1，2。

图1

图2

　　2、存在压疮风险时的措施选择：

　　当压疮评估结果为“有压疮风险”时，系统自动弹出压疮指导措施的列表，供护士选择。并备注有“其他”一栏，如采取了指导措施以外的措施，可手工录入该栏中记录。见图3，4。

图3

图4

　　3、翻身卡的建立与记录：

　　当首次压疮评估结果为“有压疮风险”，护士选择并保存了护理措施后，系统会自动弹出 对话框，提示护士需为该患者建立翻身卡，点击确定后，进入翻身记录界面。设有“卧位情况”一栏，下拉菜单里有“左侧卧位”“右侧卧位”“平卧位” “半卧位”四项供选择；如患者皮肤情况选择为差，弹出皮肤问题描述的界面，供护士详细描述。确认记录后生成翻身记录表单。见图5。

图5

　　4、皮肤问题的位图式管理：

　　界面对于有皮肤问题的情况描述，采用直观的位图式管理。将人体正面背面图分别设置 区域，统一部位的描述，点击相应标识即可选择具体问题部位，然后描述其具体大小。下一班次护士在记录皮肤情况时，点击历史记录，即可对皮肤情况进行前后对比，可明确治疗进展。见图6。

　　图6

　　5、PDA端信息采集：

　　护士采用身份码登录系统，身份码设置为快捷查找模式，输入名字开头字母即可快速定位身份。进入系统后，主界面为风险一览图，触击屏幕左侧条框时显示床号序列，可隐藏。评估表单项目和维度的设定同PC端，评估后点击确定自动计算分值，并按照结果进行下一步任务的提示，如措施选择、翻身卡建立、皮肤位图管理等，规则同PC端。 但是PDA端只能 实时录入数据，不可查看历史记录。保存所采集数据后，点击PDA左下端功能键，弹出数据管理对话框，提示未上传数据的条数，确定上传后，数据通过病区内无线局域网同步传输，结束后提示上传成功。

　　6、压疮风险的综合管理：

　　在护理评估界面，与评估单选项并列设置有评估一览界面和评估提醒界面。评估提醒界面按照压疮管理的要求设定评估时限提醒、翻身任务提醒，点击该条目，系统计算后显示病区所有患者最近一次风险评估的时间和结果，结果框仍旧根据阳性阴性的不同用颜色区分，同时备注有需评估的频次，如每班一次（1 /B）、每天一次（1/ d）显示最近一次翻身记录的内容，备注有翻身的时间、卧位情况、皮肤情况、翻身频次 （1 /2h）。 护士可在任一查询界面点击床号直接切入该患者的评估单进行评估操作。

　　作者|高远