我国台湾地区的医院产权制度及其改革资料（一）

　　下面归集台湾地区医疗系统国有民营和财团法人医院的资料供有关部门制定卫生改革和医院产权制度改革办法参考。

　　第一部分包括：

　　一台湾地区医疗卫生事业背景

　　二台湾地区医院国有民营的现况

　　第二部分包括：

　　三台湾地区医疗法有关财团法人医院的规定

　　四台湾地区医疗法施行细则有关财团法人医院的规定

　　五台湾地区监督卫生财团法人准则的规定

　　一台湾地区医疗卫生事业背景

　　基本情况

　　台湾地区医疗卫生事业发展的历程

　　回顾台湾地区医疗卫生事业的发展，主要经历三个阶段

　　1．建立期（1945－1971）除少数公立和教会医院外，以小型私人诊所为主。过去，台湾一贯采取封闭型医疗制度(closed staff system)，它与美国的开放型制度不同(open staff system)。与内地医院类似，台湾的主治医师是医院专任制。原则上，医院的医师不能在院外开业或兼职 。开业医师自行设立诊所也不能利用医院的设施为病人服务。如病人需要住院、开刀或治疗只好另找医院，重新挂号，选医师，付费检查再住院。这个制度不但浪费卫生资源，有时会延误病情。开业医师因为无法利用医院完善的设施及各类专业人才，而且没有机会参加各科的研讨会，久而久之，慢慢脱离医学科学新知识，无法跟上现代医学进展，自然而然医疗水平无法提高，病人也因此逐渐流失。在1971年前后期，许多医师为了保持医疗技术及水准，虽然医院的待遇很低，所以，他们宁愿留在医院工作，而私自偷偷的在院外开业或兼职。但三十年前，台湾的工商业不发达，经济层次尚处于发展中国家的水平，医疗设备简陋，除了少数公立医院及教会医院以外，几乎没有设备较齐全的私人医院，再加上病人无法支付昂贵的医疗费用（当时没有保险），因此在1971年的医疗服务是以基层的私人诊所为主。

　　2.扩张期、整合期（1971年至1993年）：在这个时期许多大型综合医院纷纷设立、整建或扩建，医院服务功能也逐渐分化，经营形式也趋向多元化。1971年后，随著经济发展及大型企业集团的成立，由长庚医院首先带动了企业家参与医疗事业，纷纷成立了财团法人医院，也可以称为非营利医院(Non-Profit Hospital)。同时发生大小诊所合并的事情。

　　(一)开业医师：目前台湾医务界医师大约有22,000人，开业医师大约8,000人。换言之，开业医师只占台湾地区医师的36%；而另外64%的医师都在医院服务。虽然10多年来，台湾有新医学院的毕业生，如阳明、成大、长庚等医学院。但开业医师的人数并没有显著的增加，主要的原因是十多年来，继长庚医院后，许多财团法人医院纷纷兴起，并且都是大型医院，如国泰、亚东、逢甲、彰基、慈济、新兴、台东马偕、高雄长庚、基隆长庚；此外公立医院有台大、台北荣总、台中荣总（现今已迁移至桃园）、高雄荣总、成大、三总其它各省市县立医院等。这些大型医院吸收了大量的医师，对医务界冲击很大。这种大冲击是经济发展的必然结果。

　　(二)小型医院：在封闭型医疗制度下，开业医师为了不使自己的病人流失，自行设置小型医院。这些小型医院分布台湾各地，大都是50床以下，总共约500家左右，占全国医院数的79%左右，这些小医院成为台湾医务界关注的问题。台湾地区医院规模与数量及百分比根据当局卫生署统计室提供资料如下：

　　50床以下约526所

　　50床至99床约109所

　　100床至199床约61所

　　200床至299床约29所

　　301床以上的区域医院约46所

　　501床以上的医学中心14所

　　(三)大型医院：十多年来，长庚医院带动了企业家参与医疗事业，纷纷成立财团法人医院(Non Profit Hospital)，由于企业家财力雄厚，非营利医院可以免税，加上善于利用管理技术，使这些财团法人医院迅速发展，刺激政府大量拨款纷纷新建及扩建公立医院。使台湾地区的医疗事业无论在数量与质量上都有很大提高，为现在台湾地区实施全民健保创造条件。过去，大型医院均集中在城市，但是，自从1985年颁布和实施「医疗法」，促进台湾地区的卫生资源重组和区域规划。自从颁布医疗法后，新医院只好往其他乡镇发展，例如东部地区的花莲、台东等地，其病床与人口比例竟然超过台北地区。因此大型医院的分布与以往比较，得到平均发展。

　　(四)公私立医院：医院是公益事业。它随著国民经济的发展而发展。因为发展中国家的居民医疗需求大，民间的经济力量不足，所以，它的公益事业如教育及医疗必须由政府财政出资按照各地的需求兴建各级学校与医院，台湾地区也是这样。在1950年前，除了政府设立的公立医院及基督教设立的教会医院以外（基督教医院都是由欧美教会支援设立）。台湾地区几乎没有设施完善的民间医院。近30年来，台湾地区的经济突飞猛进，民间企业发展神速，不但提高了台湾地区人民的生活水平，民间企业也有了雄厚的财力，可以替代政府从事昂贵的医疗公益事业。自从长庚医院在1976年底成立之后，国泰医院、亚东医院等纷纷兴起。由于私立医院创先引进医院管理的新观念，在营运方面相当有弹性，不像公立医院处处受到僵硬的法规所限制，因此私立医院几十年来的发展超过公立医院。在医疗保险费用给付水平相同的情况下，公立医院仍然要依赖政府公共财政预算补贴才能维持营运，而财团法人医院可以自负盈亏。因而政府是否继续兴建中大型医院，值得深思。

　　(五)医院连锁：「连锁」，(Franchisc)的定义，散见于各类工商业、企业界的文献。随著经济发展、工商企业界竞争日趋激烈，各种零售业、服务业均迈向大型连锁经营以期达到经济规模、效益最大化。对于连锁经营的分类和定义，经整理归纳如下：

　　A.IFA（国际连锁专业协会）：这是一种存在于总公司与加盟公司间的持续关系。总公司赋予对方一项执照、特权，使其经营生意，另外再对其组织给予训练，采购与管理方面的协助；相对地，总公司也要求加盟者付予相当的代价做为报酬。

　　B.JFA（日本连锁专业协会）：总公司和加盟者缔结契约，将自己的店号、商标、以及其足以象徵营业的东西和经营的know-how授与加盟方，使其在同一企业形象下贩卖其商品。加盟店在获得上述权利的同时，必须付出一定的代价（金额）给总公司，在总公司的指导协助下经营事业的一种存续关系。

　　台湾地区有500多家地区医院，这些大医院占所有医院数量的60%左右，其营业额占全国医院的40%；许多医务界的学者、主管及领导阶层的人士指出：在这种情况下，中小型医院，尤其是这些100床以下的医院，事实上是无法生存的，甚至是不该存在的。然而过去几十年来，这些中小型医院持续在台湾地区提供医疗服务，它们的存在对整个台湾地区医疗界的贡献是不可抹灭的。今天要将这500多家以下的医院合并是不可能的。因为这些医院扮演著提供当地比较方便的医疗服务的角色，可能在乡下，也可能在社区比较偏远的地区，不可能也不可立即去除；另一方面，在台湾的中国人比较散漫，不易联合，医师的自主性又高，在台湾99%的医院又都是由医师担任院长，医院间要合作，谈何容易？不合作，经营又面临时代冲击，生存陷于困境。可见，内地许多中小医院同样存在类似问题。从连锁经营寻找出路吧。

　　二台湾地区医院国有民营情况

　　本文根据台湾医院协会理事长蔡长海的学术报告归纳如下：

　　（一）、医院国有民营的定义

　　医院的所有权仍归属国家所有，而经营权以委托、出租或成立医事财团法人机构的方式交给民间医疗机构经营，称为国有民营。其经营管理制度则采民间现代化管理方法来提高医院营运效率，发展医疗事业。

　　（二）、医院国有民营的目的

　　医院国有民营是为了实现下列政策目的：1、减轻政府财政负担；2、改善现行国有医院僵化的组织结构；3、降低营运成本；4、 改善卫生资源浪费情形；5、   提高医院经营管理的效率以及摆脱经营困境。

　　（三）、医院国有民营的方式

　　归纳起来，可以有以下五种方式：第一：成立医事财团法人；第二：直接委托经营；第三：行政或医疗业务外包；第四：出租；第五：联合经营

　　分别介绍如下：

　　《第一类：成立医事财团法人》

　　由主管的政府机关发起成立董事会，在董事会之下建立高级管理中心负责经营管理医院。医院的所有权属于新成立的医事财团法人，但政府仍可自行监督控制。

　　《第二类：直接委托经营》

　　医院的所有权仍隶属于原主管机关，而将医院的经营管理权委托给民间机构，由受委托者负责医院的营运管理，并担负医院的营运成败与盈亏之责。

　　《第三类：行政或医疗业务外包》

　　将行政部门的业务（如总务室、营养室、清扫工作、洗衣业务、餐厅...等）或医疗业务（如生化检验）以外包方式交由民间机构代为负责。

　　《第四类：出租》

　　医院主管机关拥有医院的所有权，将医院出租给民间机构经营，并收取租金。

　　《第五类：联合经营》

　　政府与民间财团法人合作共组管理委员会联合经营。

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　　（四）、台湾地区医院国有民营现况

　　1987年起开始有国有民营医院的设立，目前共有6家国有民营医院。台湾省政府于1996年拟出省立医院国有民营草案，积极推动国有民营。已实施国有民营医院共六家为：

　　（1）台南市立医院              （4）邮政医院

　　（2）台中市立康复医院          （5）台北市立万芳医院

　　（3）台中市立老人医院          （6）高雄市立小港医院

　　（1）    台南市立医院

　　为台湾地区第一家实施国有民营方式经营的医院。该院于1982年外貌硬体工程完工后，由于财务窘困及医师聘任困难...等各项问题，而闲置六年。至1987年，由彰化秀傅纪念医院以国有民营方式接办。医院为自负盈亏，政府不补助经费预算，职工工资由医院负责。

　　（2）台中市立康复医院

　　该院为台中市政府兴建后，因为无力经营而将该院委托中山医院代为经营。在委托的方式、受委托者的选择规定上，在人事管理上与台南市立医院委托经营相同。并规定台中市立康复医院的经营范围必须配合社会福利宗旨，优先服务残障者与老人。

　　（3）    台中市立老人医院

　　该院为台中市政府兴建后，因为无力经营而将该院委托光田医院代为经营。在委托的方式、受委托者的选择规定上及人事管理与台中市立康复医院委托经营相同。

　　（4）    邮政医院

　　邮政医院因为经营不善，由邮政总局以出租国有民营方式交桃新医院经营。

　　邮政医院民营化的特点如下：承租机构须缴付保证金及租金，且医院的盈亏也由受委托机构负责。责任员工、退休者、眷属及邮政寿险保户的医疗保健服务仍依现行办法优惠办理。

　　（5）    台北市立万芳医院

　　由台北市政府提供万芳医院所需的土地、建物及水电等既有基本设备，委托给台北医学院附设医院经营。由该院自负管理与经营的责任及所有盈亏，并在正式营运后的第六年起，缴交该院前一年度事业收入的百分之三给台北市政府，作为医疗发展基金。

　　（5） 高雄市立小港医院

　　高雄市政府提供小港医院所需的土地、建物及水电等既有基本设备，委托给高雄医院附设医院经营，由该院自负管理与经营的责任。契约为九年，并且规定在契约生效日期起半年内完成开业及三年内通过当局卫生署地区教学医院以上评鉴。

　　六家国有民营医院的比较

　　台湾地区省立医院推动国有民营的情况

　　（1）  实施背景

　　随着经济的成长，民间医院纷纷兴起加上长久以来省立医院的经营受到层层法律的束缚，不管是在人事、财务或经营理念上都无法充分发挥，导致医院经营不善。

　　1996年，有关方面制定"台湾省立医院国有民营办法"，希望能在省立医院实现国有民营，提高医院的经营效率，改善省立医院的经营状况。

　　（2）实施困难点及问题

　　主要有四个问题。1，员工如何安置？所有权的改变必须经过法令修改,如何修改？

　　政府对于省立医院的监督权是不是会受到影响？省立医院肩负社会公益责任，在国有民营后是否能维持下去？

　　（3）实施现况与和已实施公办民营医院比较

　　目前，台湾卫生主管单位正在寻找适当的省立医院来试行国有民营。省立医院历史悠久，软硬件均具规模，而6家国有民营医院（除邮政医院外），除人员新聘、人事、财务自主外，其硬件投资、软硬件设备等情况也与省立医院不同，因此，不易一起比较。

　　（4）可能的实施方式及步骤

　　认为采取"成立医事财团法人"模式的负面影响最小，也较能维持省立医院应该有的社会责任，为最可行方式。

　　在人员的处理上采取渐进式的淘汰方式，遇缺不补，改采约聘方式。在经费预算方面，则采取逐年缩减的方式，以达到完全民营化的目的。

　　四、实行国有民营可能对医院发生什么影响的预测

　　1对国有医院的影响：仍可要求国有医院维持既定职能或发展其特色，并且可以突破目前经营瓶颈，提高营运效益。

　　2 对社会福利的影响：国有民营后，除了失去政府拨款外，医院仍是以非营利为经营目的医疗机构，而且规定至少要提留医疗收入的2%用于社会服务，应该更能自由发展社会福利工作。

　　五、结语

　　目前世界各国正积极推动民营化，台湾地区也积极推动省立医院民营化，以改善医疗服务的效率及节省财政的支出。

　　国有医院民营化发展除达到民营化的目的外，必须顾及整个医疗市场的供需平衡，关照社会上弱势人群的医疗保健需要等公共政策目标。因此在进行民营化之前，需要先探讨医院之各项特性，以便找出最可行之方法，并对于可能的产生的冲击做妥善处理与安排，才能顺利实现医院国有民营化的改革目的。

　　杜乐勋综述