经济学家通常是从消费的观点讨论卫生费用的，人们提问，卫生费用购买的是什么消费品？是必需品还是豪华消费品、奢侈消费品？是公共商品，还是私人商品？因而，要讨论卫生费用应该由谁支付？政府支付还是消费者支付？进而要问，谁是卫生服务的消费者？是病人？是经济单位？还是代表全体人民的政府？医疗消费对经济发展是起积极的促进作用，还是起消极的作用，是经济发展的负担。如果说是经济负担的话，是必要的合理负担，还是不必要不合理负担？那些是必要的合理的那些是不必要不合理的。现在，我国宏观经济形势的特点是消费需求不足，政府对居民储蓄增长持不鼓励态度，鼓励大家消费，比如鼓励教育投资，鼓励住房投资，就是很少听说有人在媒体上鼓励健康投资，是不是健康投资有些超前了，大处方，高科技，医疗费用太贵了，健康消费应该控制而不应该鼓励了，卫生总费用从发展指标要改变为控制指标了。

　　我们认为，卫生总费用在任何时间任何地点，都既是发展指标也同时是控制指标。说他是发展指标，是说它是经济发展的健康投资，对国民经济有积极的促进作用，由于我国经济落后，食品消费的收入弹性太小，食品消费的恩格尔指数在50％左右徘徊。所以，卫生费用占国内生产总值的比重偏低，居民医疗消费占可支配收入的比重更低。说明，人民群众的医疗消费意愿一直处于货币支付能力的抑制下而不能充分实现。因此，卫生费用的增长速度应该快于国内生产总值的增长速度，这是客观规律。用计量经济学术语，卫生费用消费的收入弹性大于1。说他是控制指标，是说它的发展必须与国民经济的发展相适应，不能超越国民经济的承受能力。用计量经济学术语，在我国现行制度体制和经济发展水平下，卫生费用消费的收入弹性只能比1大多少？为什么只能大这些？想再大些还有没有可能？本文作者试图就上述问题谈谈看法，发表一些意见。

　　一

　　我们的政策研讨必须采取宏观分析方法而不能采取微观分析方法，必须站得高，才能看得远。比如看一幅油画，如果带上老花镜就近去看，画得一塌糊涂。如果站得远些，情况就大不相同。拿坡伦的卫兵天天就近看统帅，会认为他的统帅是个小孩，什么也不懂什么也不会，就是看不到拿坡伦的作战天才。

　　中国卫生总费用研究最重要的宏观结论不是由我们课题组自己说出来的，而是由世界银行在1993年，中国经济学论坛新秀胡鞍钢教授在1999年说出来的。胡鞍钢在广东高层次研讨会上说：

　　根据世界银行《1993年世界发展报告：投资于健康》统计，1990年全世界卫生总支出是1.7万亿美元，约占世界经济总量的8%。其中政府支出为1万亿美元以上，占卫生总支出的60%。发达国家卫生总支出占世界卫生总支出的87%。中国医疗卫生总支出为130亿美元，我认为这个数估计的还比较高，按照汇率计算只是占全世界总卫生开支比重的0.76%，就是不到1%。如果按照实际购买力平价计算（PPP方法计算），占世界总卫生支出比重的3%。无论按哪一种方法估计都反映了我国卫生国情的一个基本矛盾，即我们用世界大约1-3%的公共卫生资源，要解决世界上22%的人口，即12.5亿人口的这样一个庞大人口规模的医疗卫生健康问题。这是世界上从来没有的问题，或说是最艰难的问题，这并不亚于我国用世界上7%耕地来解决世界上22%人口的吃饭问题，而且又是一个带有根本性的长期性的制约矛盾。

　　我们从胡鞍钢这段话继续引申出3个看法：

　　1 中国卫生总费用不是太多了，而是太少了。中国用世界上7%耕地来解决世界上22%人口的吃饭问题，说明耕地太少了；中国用不到世界1％的卫生总费用来解决22％人口的医疗卫生健康问题，说明中国卫生总费用太少了。所以，在21世纪初相当长的一段时间，卫生总费用将继续保持发展势头。

　　2 但是，卫生总费用和耕地不同，增加耕地的可能性不大，增加卫生总费用的可能性是很大的，经济发展可以增加卫生总费用，经济体制改革也可能增加卫生总费用。我们认为，制约我国卫生总费用增长的主要因素值得研究。

　　3 中国卫生总费用的数量规模不是需要控制，而是需要扩大。这是宏观结论，不是微观结论。在微观上，由于经济政策失误，制度和体制不顺，一部分卫生资源配置使用不当，效率低下；并使卫生费用正常筹资渠道不畅，非正常渠道泛滥成灾。 要控制的是那些不必要的诱导需求，要扩大的是居民就医意愿的实现，但是由于缺乏支付能力而受到抑制的需要。近来下去调查，发现群众当中有病需要就医而未能就医的比率和以前比较有很大增加。主要原因是经济原因。

　　二

　　首先，让我们讨论卫生服务消费的社会承受能力。就是说，医疗消费的收入弹性以多大为控制线。据中国卫生总费用课题组提供的数据，20年来，卫生总费用的平均收入弹性是1.2。国内生产总值增长1％，卫生总费用增长1.2% 。1995年以前，平均收入弹性是1.18。1996和1997两年，国内生产总值的增长速度下降，卫生总费用增长速度急剧上升。一个升一个降，收入弹性从1994年的0.62,上升为1995年的1.21；1996年的2.03；1997年的1.94。别的系统市场需求不足，都在纷纷降价打折；卫生部门反其道而行之，一方面医疗需求也严重不足，另一方面又纷纷提高收费水平。说明卫生服务这个市场里市场调节机制失灵。所以，政府的宏观调控十分重要。政府的宏观调控需要有信息支持。卫生总费用数据公布得晚了一些。1997年卫生总费用提前到1999年6月发表，看来还是晚。今后争取在主要数据收集到了就提前预报初步测算结果。经过筛选，下列四个数据在很大程度上可以预测卫生总费用筹资额。市镇居民人均医疗消费水平；国有经济单位职工人均负担的医疗卫生费水平；农民人均医疗消费水平；最后，是人均卫生事业费。人均卫生事业费是一个不稳定因素，因为它的增长没有规律，长官意志影响大，有了它，对其它三个因素都起干扰作用。使用前3个因素预测，1998年全国卫生总费用筹资额预测值3723亿元,占国内生产总值4.67%；卫生总费用使用额预测值3460.37亿元，占国内生产总值4.35%；从1996－1998年，按筹资法测算，卫生总费用对国内生产总值的弹性系数分别为2.03,1.94,1.45;按分配流向法测算上述弹性系数分别为1.58,1.61,1.49.。用分配流向法测算结果比较平稳，实际值和拟合值差距小。

　　近几年卫生总费用弹性系数比较大，社会反响比较强烈。看经合组织各国的卫生总费用弹性系数，最低是1.36,最高是2.32。我国卫生总费用弹性系数是最低的。近几年高了一些，和经合组织各国比较并不高。从20年的经验看，我国卫生总费用弹性系数以1.2左右为宜，如果有几年弹性系数低于1，例如1991-1994年，弹性系数低于1，过后一定会反弹，于是近几年弹性高了一些。1980-1981年弹性高了一些，是因为卫生系统实行经济管理，增收节支；1989－1990年高了一些，有卫生财务数据系统调整问题。如果超过1.2,甚至超过1.5 就会有社会反响。

　　本文数据均使用卫生总费用和国内生产总值的真实值， 计算方法是以1996年可比价格测算的国内生产总值平减指数来修正卫生总费用和国内生产总值的名义值。

　　三

　　进一步讨论卫生总费用影响因素的作用力度。

　　20年的时间序列数据显示，对卫生总费用影响力度最大的是城镇居民医疗保健消费。1985年城镇居民人均医疗消费8.16元，同期，农民人均医疗消费7.65元，人均卫生事业费5.18元，国有经济单位负担医疗卫生费人均71.91元。按1996年可比价格，上述数据分别为21.43,20.09,13.61,188.88元。可见在1985年，农民的医疗费负担和城市居民的医疗费个人负担几乎相等，国有经济单位负担医疗卫生费是城市居民医疗费负担的9倍，政府人均卫生事业费负担水平相当于居民个人负担水平的60％。1997年，按1996年可比价格计算，上述数据分别为177.48,61.69,16.72,718.96。城乡居民医疗消费个人负担的差距从1：1增加为1：3；国有经济单位负担医疗卫生费为城市居民医疗费负担的倍数，从9倍降为4倍。政府人均卫生事业费负担水平相当于居民个人负担水平的比重，从60％下降为农民个人医疗费负担水平的27％，城镇居民个人医疗费负担水平的9.42%。可以这样评价：20年来，在医疗卫生费的负担上，国有经济单位的负担水平相对减轻了，政府的负担水平大为减轻。农民个人医疗费负担水平相对增加，城镇居民个人医疗费负担大为增加。双对数回归分析显示，国有经济单位职工医疗费负担水平增加对卫生总费用水平增加的弹性是41.12%,城乡居民医疗消费个人负担水平对卫生总费用水平的弹性是33.4%,农业人口医疗消费个人负担水平对卫生总费用水平的弹性是24.31% 。人均卫生事业费是一个不稳定因素，因为它的增长没有规律，长官意志影响大，有了它，对其它三个因素都起干扰作用。使用上述3个变量进行双对数回归分析，R^=0.9937;DW值＝1.43。有上述3个变量的增加值可以对卫生总费用增加值的绝大部分作出解释。

　　现在，研究一下上述四个影响因素的开发潜力。农民人均医疗消费占家庭生活消费的比重，从1985年的2.41%,增加为1997年的4.28%,收入弹性为1.41；城镇居民人均个人支付的医疗消费占家庭生活消费的比重，从1985年的1.21%,增加为1998年的4.74% 。收入弹性是2.25。农民的医疗消费负担还有潜力，市镇居民的医疗消费负担已经不轻。

　　如果国有经济单位经济效益好，开发增加健康投资的较大潜力是国有经济单位职工医疗保险。如果政府职能转变，真正实行公共财政制度，开征社会医疗保障税，实施基本卫生服务项目和医疗救助项目，则开发增加健康投资最有发展前途的影响因素是政府卫生支出。

　　四

　　最后讨论我国国有经济单位职工医疗卫生费消费水平的影响因素。如前所述，国有经济单位职工医疗卫生费水平在卫生总费用测算中有举足轻重的影响。因此为了进行政策研究和费用预测，都需要研究国有经济单位职工医疗卫生费消费水平的影响因素

　　步骤1：理论模型的设计

　　我国各地区职工医疗卫生费用水平 假设可能受下列因素影响：

　　1 我们使用各省市国有经济单位职工人均医疗卫生费作为评价各地区职工医疗卫生费用水平的指标；

　　2各地人均国内生产总值对职工医疗卫生费用水平有重要影响，它的影响不仅从筹资方发挥，在提供方也有重要影响。因此，在供需两个模型设计中都假设国内生产总值发挥重要作用。

　　3 我们缺乏影响消费者个人行为的指标数据，保险局费用管理方面的指标数据，特别是有关支付方式的数据，例如报销比等。如果我们能够立一个课题从各地社会保险局搞到一些数据可以再做一些因素分析，看保险局的费用管理如何影响消费者和提供者的行为，从而影响医疗费用水平。

　　4 在筹资方影响因素中，经过假设和筛选，下列指标选中。解释如下：

　　4.1 人均工资 我国职工医疗卫生费用的提取，一般使用职工医疗卫生费用占工资总额的比重来评价。目前，各地医疗卫生费占工资总额的比重，1997年上海已经高达18.82%，北京、天津、浙江、江苏、重庆、云南等超过10％。说明这些省市筹资方对医疗费用的承受能力比较强。现在要问，人均工资指标值增加1％，对职工医疗卫生费用会产生多大影响（弹性）？

　　4.2 企业福利费与职工工资之比 职工医疗卫生费用归口于职工福利费。职工福利费多，反映企业经济效益好，有较大能力支付职工医疗费。现在要问，职工福利费增加对医疗费的支持力度如何？

　　4.3 离退休人员医疗费占国有企业医疗费总额的比重  离退休人员医疗费占国有企业医疗费总额的比重高，企业医疗卫生费用不得不高。它的弹性有多大？

　　5 提供方影响因素很多，有下列假设：

　　5.1 医疗机构收费水平 医疗机构收费水平高职工医疗卫生费必然高。现在问收费水平魔高一尺，职工医疗卫生费的道高几丈？

　　5.2 对收费水平的提高有两个家伙在火上浇油。一个是增加药费支出；另一个是减少政府对医院的差额补助。增加药费支出从现象上看是医院行为，其实是政府行为。药价是谁定的这么高？谁规定医院可以用药品利润来弥补劳务亏损的？问题发生在下面，责任在上面。现在要问，药费占业务收入的比重增加1％，会对职工医疗费水平发生多大影响？

　　5.3 医院差额补助占工资％对医院行为影响很大。政府给得少了，没有办法只有向顾客要钱。劳保医疗是大户，不拿白不拿。国际经验表明政府控制医疗费的行为道高一尺，医生和医院的反弹力决不是一尺。我国医院社会效益第一，模型说明，医院对减少差补的反弹不是很大。道高一尺，魔高6.8寸。

　　步骤2 建模：

　　1 使用双对数回归公式对全国30个省市有关数据（不包括西藏）进行国有经济单位职工医疗消费弹性的因素分析。在Micro Excel软件整理数据，在计量经济分析软件包Micro TSP 上进行运算，建立下列模型：

　　2 筹资方影响：

　　Y= －9.73＋0.11X1＋1.19X2＋1.12X3＋0.18X4

　　（1.1）（0.075）（0.218）（0.16） （0.26）

　　R2＝0.94； DW＝2.01; F=102.26

　　公式中：

　　X1＝人均国内生产总值；

　　X2＝平均工资；

　　X3＝福利费与工资之比；

　　X4＝离退休人员医疗费占企业医疗费总额％；

　　结论：假设基本有效；

　　弹性系数大于1的有平均工资和福利费占工资％。人均国内生产总值和离退休人员医疗费对职工医疗费水平有轻微的影响。离退休人员医疗费影响不大，提高企业经济效益，从而提高平均工资，增加职工福利费是提高职工医疗卫生费用水平的根本方法。道高1尺（职工福利费增加），魔高（职工医疗卫生费水平）1.12尺；道高1尺（职工平均工资增加），魔高（职工医疗卫生费水平增加）1.19尺。

　　3 提供方模型：

　　Y＝－7.558＋0.44Xgdp＋0.82Xsh＋1.12Xyf＋0.13Xjl－0.68Xchb

　　(3.038)  (0.188)    (0.3277)  (0.58)    (0.076)  (0.222)

　　R2＝0.75   DW=1.63; F值＝45.47;

　　(在不进行双对数处理时对同样的数据进行回归运算时R2＝0.904)

　　Xgdp=人均国内生产总值；

　　Xsh=医院收费水平；（等于3个门诊人次和1个住院床日的收费水平）

　　Xyf=医院药费占业务收入％；

　　Xjl=医院职工奖金占工资总额％；

　　Xchb=政府对医院差额补助与工资总额之比。

　　尽管本模型有待完善，但似乎可以说明，为了配合职工医疗保险工作，卫生行政部门应该对医院收费水平进行宏观调控，采取政策降低药费在医疗业务收入中的比重是控制职工医疗卫生费水平的重要手段。药费比重的消费弹性大于1，值得重视；道高1尺（药费占医院业务收入比重增加），魔高（职工医疗卫生费水平）1.12尺。减少财政差额补助对医院行为有相当大的影响。政府要算一算，差补占工资的比重减少1％是多少钱；职工医疗卫生费水平增加0.68%是多少钱。卫生部门城市医院差额补助50个亿，减少1％是给财政节省0.5个亿，职工医疗卫生费水平1997年中位数是500元，增加0.68%是3.4元，全国1.5亿职工一共增加医疗消费5个亿。

　　步骤3 检验 我们认为上述模型不论由经济学检验还是由数理统计学检验都比较合理，请卫生经济网络的数学家多多指教。

　　本文作者是 杜乐勋 赵郁馨等，发表在《卫生经济研究》1999年10期