我们对中国医疗卫生发展的评价报告（征求意见稿）

　　杜乐勋执笔

　　第一部分 中国医疗卫生发展总体评价和改革基本思路

　　第二部分 正确评价我国卫生改革的成就和失误

　　第三部分 医疗服务体系改造需要发挥政府主导作用

　　第四部分 克服公立医疗机构运行机制市场化倾向

　　第五部分 医疗费用宏观总量结构分析和控制方法

　　第六部分 我国公立医院体制改革的基本思路

　　第七部分 大力吸引社会资源发展医疗卫生事业

　　第八部分 中国公共卫生投入及其绩效评价

　　第一部分 中国医疗卫生发展总体评价和改革基本思路

　　2005年7月1日，中央宣传部、中央直属机关工委、中央国家机关工委、教育部、解放军总政治部、中共北京市委联合主办形势报告会。卫生部党组书记、部长高强同志应邀到会并作了《发展医疗卫生事业，为构建社会主义和谐社会做贡献》的专题报告。报告经过一个月的修改完善，在世界卫生组织和国务院发展研究所研究报告发表后发表，时机选择十分恰当。有利于统一思想、统一行动。有利于进一步深入研究实施改革目标的具体措施。高强部长代表中国政府高度肯定我国卫生事业成就。同时指出公立医疗机构运行机制出现了市场化的倾向，公益性质淡化。高强部长对卫生部门做如下自我批评；卫生部门对卫生事业发展的内在规律研究不深、把握不准，对在市场经济条件下如何发展卫生事业探索不够，缺乏从国民经济发展、社会全面进步和维护人民健康的全局高度推动卫生事业改革与发展的勇气和力量。对工作中存在的一些问题反应不够敏感，决策不够果断，处理不够坚决，甚至有畏难情绪和等、靠、要的思想。

　　高强部长说：党中央、国务院领导多次强调加强公共卫生体系建设、大力推进农村合作医疗、加强艾滋病等重大疾病防治工作，努力解决群众看病难、看病贵等突出问题，并制订了一系列方针、政策和措施。在历届中央领导同志的关怀和支持下，我国卫生事业面貌发生了深刻变化，取得了举世瞩目的成就。我国卫生事业取得的成就是举世公认的。世界卫生组织曾经赞誉我国用最低廉的成本保护了世界上最多人口的健康。但是，用“以人为本”和科学发展观重新审视我国的卫生事业，认真进行反思，就会发现我国卫生事业发展滞后于经济和其他社会事业发展，卫生医疗服务体系与人民日益增长的健康需求不适应的矛盾还相当突出，卫生事业发展存在着不全面、不协调的问题。2003年的非典疫情，使人们更加清醒地看到了卫生事业发展存在的差距。说明高强部长代表中国政府高度肯定我国卫生事业成就。同时，发现我国卫生事业发展滞后，矛盾相当突出，不全面、不协调，存在差距。

　　那么，如何评价世界卫生组织和国务院发展研究所合作课题组的研究报告？我们认为，世界卫生组织和国务院发展研究所合作课题组的研究报告是中国一个国家级政策研究机构应世界卫生组织的邀请撰写的研究报告。它在很大程度上转达了世界卫生组织和国际社会的许多专家对我国卫生改革的意见和建议。对于国际组织的意见和建议，我国政府应该表示热烈欢迎，表达我们对国际社会的尊重。报告反映的事实和问题值得我们认真思考和研究解决，问题发生的原因和绩效的评价，仁者见仁、智者见智，完全可以讨论发表不同意见。中国政府当然也有自己的评价和原因分析。我们作为中国学者，对国际社会专家们的意见和建议，早就熟悉了解，他们的正确意见我们在研究中已经有所反映，他们对中国国情不熟悉而发表的意见和建议，也有参考价值。

　　高强部长说：公立医疗机构运行机制出现了市场化的倾向，公益性质淡化。我们认为这个判断比较准确合理。要保护群众改革的积极性，不要任意乱扣市场化的帽子。市场化主要发生在公立医疗机构，而且主要发生在运行机制上。而且其程度有限，有市场化的倾向而不是已经市场化。公立医院在地方政府的正确领导下规范有序的有偿转让不是私有化和市场化。高强部长指出，改革开放以来，虽然我国的经济实力不断增强，但我国人口多、底子薄、人均经济水平低的基本国情并没有改变，政府不应该、也不可能把群众的医疗需求全部包下来。除了政府发挥主导作用，保障群众基本医疗卫生服务以外，还需要大力吸引社会资源，发挥市场机制的作用，通过政府、社会、个人多渠道筹资的办法，发展医疗卫生事业。但是，经过十多年的医疗服务体制改革，这种局面并没有出现。据统计，目前我国公立医院拥有的床位、设备和医务人员等医疗资源，仍占到全国医疗资源的90%以上，多渠道办医的格局还没有形成。社会资金进入医疗卫生领域比较困难的主要原因，一是执行医疗机构分类管理制度不严格，卫生部门将公立医院定为非营利性，享受政府补贴和免税政策，而对服务收费又失于监管；将民营医院定为营利性，照章缴税，又不给补贴，民营医院难以与公立医院开展公平竞争；二是卫生部门思想不够解放，一些大中型公立医院的股份制改造存在困难；三是一些社会资金进入医疗领域的目的是追求利润，收费过高，不符合广大群众要求；四是一些民营医疗机构，管理不善，用虚假广告误导患者，又缺乏优秀医疗卫生人才，群众不信任。

　　高强部长明确要求除了政府发挥主导作用，保障群众基本医疗卫生服务以外，还需要大力吸引社会资源，发挥市场机制的作用，通过政府、社会、个人多渠道筹资的办法，发展医疗卫生事业。高强部长关于卫生部门思想不够解放，一些大中型公立医院的股份制改造存在困难的新提法十分正确，应该进行思想开发。

　　推进卫生事业改革与发展的基本思路和改革试点主要内容

　　首先高强提出发展卫生事业引入市场机制的三条基本原则。高强说在社会主义市场经济条件下，发展卫生事业需要引入市场机制。但有三条基本原则不能变：一是坚持走适合我国国情的发展道路不能变，不能盲目照搬外国的发展模式；（补充一点，不仅不能照搬外国的发展模式，也不能简单照搬外国专家的提法和从西方国家视野提出的建议。）二是坚持卫生事业为人民健康服务的宗旨和公益性质不能变，医疗卫生机构不能变成追求经济利益的场所；三是政府承担公共卫生和维护居民健康权益的责任不能变，增加卫生投入、提供公共服务、加强医疗卫生监管依然是各级政府的重要职责。

　　高强部长提出推进卫生事业改革与发展的基本思路第一条就是转变政府职能，加强公共卫生管理。他说，　第一，转变政府职能，加强公共卫生管理。主要包括四个方面：(一)预防重大传染病的流行和蔓延，有效应对突发公共卫生事件。(二)为群众提供基本医疗保障，维护人民身体健康。(三)加强卫生行业监管，维护群众就医安全。(四)加强健康宣传教育，改善生活工作环境，提高群众的卫生观念和卫生意识，改变不良生活习惯和生活方式，减少疾病发生。指出为完成上述任务，卫生部门要从四个方面提高能力：一是提高从宏观战略上思考和解决问题的能力，充分认识做好卫生工作对于促进经济社会发展的重要作用，研究解决对经济社会发展有重大影响的战略性问题。二是提高开拓创新的能力。卫生工作要适应新形势新任务的需要，适应党和政府的要求，适应人民群众的希望，破除因循守旧的习惯和作风，积极用改革的思路促进卫生事业发展。三是提高应对复杂局面的能力。四是提高统筹、协调发展卫生事业的能力。

　　高强指出第五条思路就是深化城市医疗体制改革试点，大力发展社区卫生服务。近年来，城市医疗服务体制改革取得了一定的进展，但从整体上看，成效不够明显，存在不少突出矛盾和问题。主要是：公立医院运行机制存在问题，公益性质淡化；社会资源进入医疗服务领域不畅，发展不快；医疗服务监管薄弱，社区卫生服务发展缓慢，群众看病难、看病贵的问题仍很突出。

　　高强转述温家宝总理最近批示：要把解决群众看病难、看病贵的问题作为深化城市医疗服务体制改革的一项重要任务。为城市医疗服务体制改革指明了方向。

　　高强认为世界上主要国家的医疗服务体制，大体分为两类：一是欧洲发达国家的高福利型，居民医疗服务基本由政府包下来；二是以美国为代表的社会保险型，居民医疗服务主要由个人和企业担保解决，政府对儿童和老人给予适当补助。

　　高强部长明确表态，这两种类型都不适合中国国情。欧洲的高福利型，我国政府背不起；美国的社会保险型，我国居民缴不起。中国的医疗服务体制改革必须走适合中国国情的道路。这是中国政府对世界卫生组织和发展研究所合作研究课题报告建议的回答。

　　高强报告最精辟的分析是指出，目前我国的医疗服务机构的90%以上为公立医疗机构，如此庞大的公立医院规模与经济发展水平和财政承受能力存在很大矛盾。“手中无把米，叫鸡都不来”。由于财政投入很少，使相当多的公立医疗机构仅保留“公立”的外壳，内部运行机制却出现了市场化的倾向。这是图虚名而不求实效。今后改革的基本思路是，由政府制订统一区域卫生规划，根据公共卫生服务和居民基本医疗服务需求，确定保留公立医疗机构的数量和规模，负责公共卫生和基本医疗服务，其余的公立医院可引入市场机制，吸收社会资金，改制改造成社会非营利或营利性医疗机构。对保留的公立机构，一是数量、规模要适应群众基本医疗和公共卫生服务需求，不能“卖光”、“改净”；二是运行机制要体现公益性质，完善保障措施。政府要控制公立医院的收费标准和收入规模，不鼓励创收。支出要由政府科学核定，给予保障，实行“核定收支，收支挂钩，超收上交，差额补助”的经济机制。中国政府对我国公立医院改制改造方向的设计思想终于亮相。

　　2004年以来，卫生部多次组织论证深化城市医疗体制改革试点的方案，开展医疗机构经济政策研究，会同有关部门制订降低药品价格、改革药品收入加成机制、降低大型设备诊疗项目价格，降低医用高质耗材价格，提高医疗技术劳务价格的措施，努力降低医疗总体费用。  高强宣布，目前，卫生部会同有关部门拟订了《关于深化城市医疗服务体制改革试点的指导意见》，初步确定了试点城市，争取早日启动，确保试点成功。让我们表示热烈欢迎。各位读者注意，《关于深化城市医疗服务体制改革试点的指导意见》，已经拟定完了。试点城市已经初步确定。进军号已经吹响。

　　高强归纳改革试点主要内容包括：一是坚持政府主导与引入市场机制相结合，发挥政府在加强领导、增加投入、制定政策、严格监管等方面的主导作用；同时，发挥市场机制的作用，鼓励和引导社会资源投资发展医疗卫生事业，调动政府和市场两个积极性。二是按属地化原则，实施区域卫生规划，优化资源配置，完善分类管理，加强政府的宏观调控和行业监管，有效解决卫生事业资源配置不合理、不协调问题。三是坚持优先发展社区卫生服务的方针，实行政府主导和社会参与相结合，加快社区卫生发展，构建以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系。健全社区卫生服务网络，完善服务功能，改革运行机制，增加政府投入，促进社区卫生服务的可持续发展。四是改革“以药补医”的机制，调整医疗收费价格，完善医疗机构经济补偿机制和药品价格管理机制，引导医生根据患者病情合理用药，从源头上抑制医药费用过快增长，减轻群众医药费用负担。

　　高强部长最后说，我国卫生事业正面临前所未有的发展机遇，这是时代的要求，也是历史赋予我们的责任。我们要坚持以人为本、执政为民，全面落实科学发展观，把握机遇，迎接挑战，全面推进卫生改革与发展，不断提高广大人民群众的健康水平，为全面实现建设小康社会的宏伟目标而努力奋斗。

　　第二部分 正确评价我国卫生改革的成就和失误

　　国家发展研究中心的课题报告终于公开发表，这是我国卫生发展和政策研究的重要里程碑。它的重大意义不可低估。第一，它营造了卫生政策研究的民主化的新气氛，敢于对政府政策作出基本不成功的结论；第二，它对我国卫生改革绩效评价和原因分析基本正确，言之有理。当然，原因分析和总体评价结论的提法可以讨论，仁者见仁，智者见智。我们对此也有一些不同看法，将陆续发表意见，参与讨论。

　　首先，关于绩效评价问题，国际组织和专家对此早就有所讨论。世界银行在上个世纪九十年代曾经对《中国卫生筹资》做系统评价。评价报告提交中国政府，并且在国内多次举行研讨会。结论认为，中国卫生总费用增长过快，政府卫生投入相对不足，卫生资源配置不合理。与此同时，中国人民的健康水平几乎没有发生显著的提高。而周边发展中国家和日本的健康水平显著提高。说明我国卫生投入的绩效差。评价就是认为我国有过度市场化的偏向。改革建议是增加政府卫生投入，合理配置卫生资源，适当控制卫生总费用过快增长。2000年世界卫生组织对成员国卫生工作进行绩效衡量时，虽然不是专门针对我国作出评价，但是，他们发表的数据客观的反映我国卫生工作的绩效。我国人民健康水平由于我国历史成就仍然处于相对优先地位，但是，健康的公平性差。就是说，各地区，各人口群体的健康水平差距扩大。特别是卫生筹资的公平性处于极差的地位，全球191个成员国中，我国位处188位。经过中国卫生总费用核算小组重新测算，位次略有上升，但是，不足以改变筹资不公平的结论。因为我们有85％的人口几乎没有医疗保障。政府投入有面向城市的倒三角倾向。近几年，世界卫生组织和欧盟援助我国继续研究测算我国卫生筹资和利用的公平性，进一步肯定了筹资不公平的结论；特别是测量了卫生服务利用的公平性。发现问题十分严重。调查结果发现，我国城乡居民灾难性卫生支出向高收入家庭集中。什么意思？就是说，过去因为看病贵，低收入人口发生灾难性卫生支出的家庭比较多，所以，发生灾难性卫生支出的家庭向低收入家庭集中。现在，由于低收入家庭经济困难有病不治了，所以，发生灾难性卫生支出的家庭减少；而由于看病实在太贵了，高收入家庭也承受不了，于是出现大量有灾难性卫生支出的家庭。总之，绩效评价反映我国卫生工作和改革的成就不理想，收效不大。发展研究所课题组认为是基本上不成功。

　　其次，原因分析。发展研究所课题组认为就是市场化。我们认为这个结论原则上没有错，可惜有点简单化绝对化。缺乏可操作性和针对性。外国人批评我们的时候可以简单化绝对化，因为他们明天拍拍屁股走人。我们不行，我们需要确认问题研究操作方法。既然问题是市场化，那么简单的办法就是去市场化。就是不要利用市场机制，不要竞争，不要多渠道筹集发展卫生事业的资金。我国卫生改革的方向是既要政府主导又要利用市场机制。我认为这个方向没有错。错在力度不够大，不够坚决。就是缺位越位不到位。

　　首先是政府主导不到位。表现有四。一个是投入不到位；一个是监管不到位；第三是政府越位，政府的手伸的太长，使别人没有办法利用市场机制。归纳起来就是政府职能转变不到位；第四是政府各部门扯皮，部门利益分割；中央和地方不协调。

　　其次是利用市场机制不到位。医疗机构连法人地位都没有，怎么利用市场机制？人家的船能够在大海里遨游，公立医疗机构这艘大船的锚还在船坞上拴着，怎么能够利用市场机制？现在的公立医院所利用的市场机制的作用是扭曲的失灵的。

　　第三，不要把政府主导和市场机制对立起来。我们建国半个世纪，就是吃了把政府主导和市场机制对立起来的苦头。好像加强政府主导就是要削弱市场机制的作用；加强市场机制的作用就是要削弱政府的主导作用。我们认为，加强政府主导和有效利用市场机制不是对立的而是互补的，互相配合互相促进的。条件是各就各位，各得其所。不要缺位越位和不到位。政府为什么对市场的位置那么有兴趣？市场力量为什么对政府权力的位置那么有兴趣？不客气的说，是利益驱动。我国卫生改革的失误就是政府和市场没有各就各位。没有各就各位，怎么能够跑呢？

　　第四，对策研究，怎么办？发展研究所课题组没有拿出明晰的战略策略和方法。国务院办公厅文件提出的战略策略和方法原则上比较好，但是可操作性有待通过试点进一步完善。经过试点希望成功。高强部长提出的推进卫生事业改革与发展的基本思路和改革试点主要内容应该进一步具体化。

　　关于城市医疗服务体系改革试点问题，本文作者将来要撰文详细讨论。关于农村卫生问题，在条件具备时再议。这里说一点意见。我国实行全民健康保险的条件不具备。 政府能够把低收入人口和弱势人口的医疗救助切实运作起来，使那些发生灾难性卫生支出的家庭的疾病经济负担能够有政府兜底；使那些“不能见死不救”的医院的病人欠费能够有政府合理补偿。就是本届政府先进性教育的一个伟大成就。

　　第三部分 医疗服务体系改造需要发挥政府主导作用

　　我国医疗服务体制改革经历了将近30年的历史，在向市场经济体制转变的过程中，有成功的经验也有所失误。直到今天，我们仍然没有建立起适应现代市场经济的新型医疗服务体系。我们甚至在建立什么样的新型医疗服务体系上仍然没有取得普遍一致的意见。非典的危机暴露了我们公共卫生和疾病控制上存在的问题；看病难看病贵体现的医疗服务需求危机进一步暴露出我们在医疗服务体系上存在的问题。对问题发生的原因和影响因素的分析仁者见仁，智者见智，各叙高见。本报告试就此问题进行一点探索，发表一点意见参与讨论。

　　医疗服务体系的改革是一个世界规模的难题，现在还没有一个国家比较完善的解决这个问题。因此，我们作为一个转型的社会主义国家，在向市场经济体制转变的过程中，进行医疗服务改革，出现问题是正常现象，不出现问题倒是偶然现象。特别是，我国采取平稳过渡的方式转变体制，既要坚持先进性、合理性，又要照顾历史、照顾既定利益，决策和实施的难度更大。所以，在我们讨论卫生改革的成功经验和失误教训时大家都要心平气和的摆事实，讲道理。

　　首先，我们应该肯定在1996年末中共中央、国务院举行的全国卫生大会通过的文件和决议中制订的路线方针政策的正确性。在讨论问题时，一定要以中共中央的路线方针政策为指导。我们的目标是建立社会主义的市场经济。因此，医疗服务改革的目的，就是要把适应计划经济的医疗服务体系改造为适应现代市场经济的医疗服务体系。为此，我们必须破旧立新。我们认为这是判断改革成功不成功的基本出发点。从经济学的观点看，所谓适应现代市场经济的医疗服务体系有两个基本原则，一个叫做市场机制；一个叫做政府主导。两个基本原则缺一不可，不可偏废。如果过分强调依靠市场机制，放松了政府主导，哪就容易发生“市场化”的倾向；如果过分强调政府主导，不注意适应市场机制的要求，哪就容易发生“计划化”的倾向。现代市场经济理论认为，市场机制不是万能的。经常发生市场失灵现象，特别是医疗服务领域。一个垄断，一个公共产品，一个信息不对称，都会使市场机制失灵，特别需要发挥政府主导作用。高强部长要求我们提高从宏观战略上思考和解决问题的能力，我们一些同志恰恰是缺乏这种能力，往往在具体问题上争论不休，在宏观上却没有认真思考一下，你的这个认识是否符合中共中央制订的路线和方针。

　　从大量事实看，我国医疗服务体系改造过程中发生的问题主要是没有正确有效的发挥政府主导作用。由于没有正确有效的发挥政府主导作用，市场机制的作用也没有能够有效的发挥。前者是主要原因，后者是派生的次要原因。有人把没有正确有效的发挥政府主导作用叫做“市场化”，应该心平气和的说，客观上，有发生单纯市场化的危险性。

　　没有正确有效的发挥政府主导作用都表现在什么地方呢？

　　第一 在市场经济中政府应该承担经济责任的领域，政府没有尽到应尽的责任。结果使病人负担成倍增加。

　　医疗服务体系所提供劳务和产品中，有相当大的一部分，属于公共产品和公共服务，或者是外部性十分明显的准公共产品和服务。公共产品和公共服务是政府责任，外部性十分明显的准公共产品和服务政府要负责兜底。就是说，市场实在解决不了，解决不好的部分，政府承担有限责任。如果政府对这部分医疗服务没有尽到应尽的责任，那是在市场经济国家都说不通的。就是在医疗服务体系市场化程度比较高的美国，政府在这些领域是基本上承担责任的，尽管大家对美国政府仍然不十分满意。从筹资方来说，美国政府健康和社会福利部财政拨款仅次于国防部。其中最大项目是美国公办老人健康照护和美国公办穷人医疗救助。从提供方来说，美国联邦政府（就是中央政府）建立一个国家安全网公立医院和卫生体系，拥有106家大型医院和附属的卫生系统（就是门诊部所）。州政府还有州的安全网公立医院和卫生系统；地方政府还有地方政府的安全网公立医院和卫生系统。我没有美国州政府和地方政府的数据，仅就联邦政府说，美国2亿人口的中央政府有106家公立医院，我国13亿人口的国家，中央政府有几家公立医院？卫生部有几家？国防部武警总队有几家？公安部有几家？其它各部委有几家？从这个领域，我认为我国的市场化程度不比美国低。

　　再看这些医院都承担什么任务。归纳起来有四大任务：医学教育、医学科研、弱势人口医疗救助救治、社区卫生服务。用经济学术语，就是外部性十分明显的准公共产品和服务由美国政府负责兜底。我们的政府没有尽到兜底的责任。弱势人口医疗救助救治才刚刚开始，许多地方停留在口头上不落实。“见死不救”下面是道德问题，法律问题，政府是责任问题。发生“见死不救”问题的根本原因是救治经费政府不负兜底责任。财政的理由是所谓“项目弹性”法则。本来100元能够解决的问题，你一旦立了项目，那就要200元才能解决；如果不立项，那就可能50元就够了。所以，财政部不立项，有问题先花钱，后解决。解决不了就挂着。逼迫医院尽量节省。社区卫生服务也是外部性大的领域。防、治、保、康、健康教育五大任务，除了治疗有收入，保健略有收入收不抵支外，大都是没有收入的服务。因为有一点收入，政府责任是兜底，于是也会按“项目弹性”法则行事。现在这个法则进一步发展，叫做“不能给钱给政策”，什么政策？就是给医疗机构增加病人负担的政策。在政府预算拨款的“项目弹性”法则的支配下，许多应该政府负责兜底的项目，采取“不能给钱给政策”，方法，“堤内损失堤外补”。转嫁给其他接受医疗服务的病人身上。政府兜底的包袱卸下了，病人的负担上去了。

　　1986年中国各级政府财政卫生拨款122.23亿元，占当年中国卫生总费用315亿元的38.69%，2003年，中国卫生总费用6584.10亿元，按照1986年的比例，政府财政拨款应该是2547.38亿元，实际是1116.94亿元，卫生部门为政府节省了1430.44亿元。卫生部门的钱从何处来？就是“不能给钱给政策”从病人那里收来的。人均110元。占当年人均卫生费用509.50元的21.61％。看病那能不贵？

　　财政部门可能不领卫生部门的情，我是没有给你钱，你不就是缺200亿么，我给你政策没有让你收这么多的钱，你多收200亿不就够用么。卫生部门不服，我是只缺200亿，可是，我要得到200亿的纯收入，我就必须多收1000亿。发改委系统和财政部系统一句话给政策，卫生部门多收的1430亿，增加了医药产业的销售额，增加了医疗器械产业的销售额，财政部门200亿不给了。皆大欢喜。可是病人不高兴。劳动福利部门有意见，批评卫生部门对医改不配合。

　　我认为这是我国医院看病难、看病贵的第一个原因。政府应该承担经济责任的领域，政府没有尽到应尽的责任。如果不加以制止，政府继续“不能给钱给政策”，我国医疗服务系统就有可能走上市场化的危险。

　　第二 在市场经济中，政府应当承担宏观调控责任的领域，政府没有负起责任。我国医疗运动场是一个没有裁判员的运动场，或者确切的说，只有一个不称职，不负责任的裁判员的运动场。我们说，在医疗市场上，政府要发挥主导作用。这段话太长了，英语国家用一个十分简练的语言表达。就是“受管理的保健”（managed care），有管理的竞争（managed competition）。我们的医疗市场，是一个没有管理和监控的医疗市场。首先，我们的病人没有“家庭医师”。不是说每个家庭都要雇医师，而是说，在医疗市场上，由于信息不对称，病人在采购医疗服务的时候，容易上当受骗，筹资人不到位，也容易上当受骗。需要有家庭医师好像律师那样保护消费者病人和筹资人政府保险局的利益。我们国家现在没有“医疗律师制度”。其次，我们的医疗市场上，没有“医疗费用的守门人”。在医疗服务运动场上，有前锋和中锋，就是没有守门人。我们的病人没有“家庭会计师”。我们国家现在没有“医疗会计师制度”。应该说，如果我国医疗运动场上有了“医疗律师制度”和“医疗会计师制度”所谓“项目弹性”法则就发挥不了作用，卫生部门就不可能替政府节省了1430亿元的经费。“医疗律师制度”和“医疗会计师制度”就是“受管理的保健”（managed care）的精髓。

　　“受管理的保健”（managed care）谁发明的？据我考察，是中国人发明的。后来传到美国西海岸，最后在英吉利生根发芽结果。在美国西海岸，“受管理的保健”最初叫健康维持组织（HMO），后来发展为“可选择的卫生服务提供者组织”（PPO）。后人将其归纳为“受管理的保健”（managed care）。后来被美国卫生经济学家Enthoven从理论方法上提高为“有管理的竞争”（managed competition）。美国发明了，可是美国是一个自由化的国家，市场化的国家，所以，推行“受管理的保健”（managed care）比较困难。克林顿及其夫人按照Enthoven的思路提出的方案在美国没有成功；英国医疗服务不是市场化的，现在叫做“内部市场”，就是政府主导的市场。Enthoven的设计在英国女强人撒切尔夫人的领导下取得成功。希望中国也有女强人领导卫生改革。

　　发明“受管理的保健”的中国人就是国有企业医院和卫生所；再就是公费医疗门诊部和公费医疗医院。这不是我说的，是美国加州大学HMO 专家LUFT教授说的。LUFT教授亲自对我说，美国凯撒公司发明的HMO的原型是中国国有企业的劳保医疗医院和公费医疗医院。这些医院的医师代表病人和公司的利益既保护病人健康权益，又担任病人和公司的医疗费用守门人。我国城市医疗保障系统的改革据说成绩显著，我国国有企业体制改革要把国企医院剥离改制，这据说对于国有企业公司制度的完善十分必要。但是，有一条意见需要考虑。国企医院和卫生所过去曾经发挥的医疗消费者权益保护者和医疗费用守门人职能将来由谁承担？一个缺乏医疗消费者权益保护者和医疗费用守门人的医疗市场必然是一个医疗费用失控和医疗纠纷失控的无序市场，一个宏观失控的医疗服务市场。在英国，社区卫生服务和全科医师发挥医疗消费者权益保护者和医疗费用守门人的作用，我国的社区卫生服务和全科医师在现有制度下不能有效发挥这些作用。

　　现在的问题是我们的政府是否有监控医疗费用的动力。卫生部有监控医疗费用的积极性吗？财政部有这个积极性吗？发改委有这个积极性吗？公立医院有这个积极性吗？有控制的方法吗？没有全科医师这个“医疗律师”和“会计师”，没有以循证医学为依据制订的规范性的治疗常规标准，全科医疗律师和专科医疗法官之间缺乏法庭辩论的依据。怎么控制医疗费用？怎么控制医疗纠纷？没有上述制度建设，医疗市场的监控怎么加强？没有一个健全的医疗服务双向转诊体系，就不可能有规范有序，经济有效的医疗保障系统。不掌握双向转诊医疗服务体系的医疗保障局，只有把责任推卸给别人的本事，绝对没有监控和合理使用医疗服务费用的能力。所以，当年政府把社会保险委托劳动部负责就是一大失误。财政部就比较明智，在1980年公费医疗费和卫生事业费分家的时候，他们坚持卫生部一定要负责管理公费医疗经费。卫生部计划财务司就是不接。后来没有办法，由卫生部政策法规司代管。

　　卫生部计划财务司为什么不愿管理公费医疗？有一位计财处长一语破的。他说，公费医疗越超支，医院的日子越好过，你这个书呆子研究控制公费医疗开支做什么？所以，如果委托卫生部管理社会医疗保险费，卫生部第一是不接任务，如果一定要他管，他的积极性来了，医疗费用急遽上升的趋势必然得到有效控制。全科医师发挥医疗消费者权益保护者和医疗费用守门人的制度马上建立。控制医疗费用就成为医院院长的责任状。医院科室承包就不再是承包收入增长幅度，而是承包控制收入增长的幅度。

　　总之，劳动部负责筹资，卫生部负责支付是有效控制社会医疗保险费用和个人医疗费用的有效措施，是克服医疗市场化的有效手段。

　　第三，在政府“不能给钱给政策”的大气候下，我国医疗服务开展了无人管理下的剧烈竞争。蛋糕越做越大；看病的人越来越少；大医院越办越富；中小医院越办越穷。在这种形势下，有那么一些勇敢分子在地方政府的主导下，开始走上有偿转让医院的道路。这是逼上梁山。官逼民反，民不得不反。口头上替天行道，难免有些打家劫舍的行为。我们在理论上不赞成，方法上同情，操作上给帮助。不要说人家一卖了之；人家是不得已而为之，为了医院开门病人可以看病，医师护士能够开支，卫生局长和县长忍痛割爱。我们不愿意在人家的伤疤上再加盐水。不要说人家败家子，人家的国有资产非但没有流失，连无形资产在内回收了4个亿。退一步说，不破不立，有破有立，温州模式一度被人们骂的狗血喷头。现在怎么样？农民企业家出资办公益事业，造飞机场。总之，私有化市场化的帽子不要随便发。据传，现在不少地方采取不声张的方法，悄悄的做。地方党委讨论决定，政府领导人承担责任。就是不说。卫生部门信息失灵。

　　怎么办？加快建立适应市场经济环境的，保障群众基本医疗为主体、适应群众不同需求的城市医疗服务体系；采取的办法是进一步深化城市医疗服务体制改革。希望办公厅文件尽快发出，统一思想、统一行动。

　　第四部分 克服公立医疗机构运行机制市场化倾向

　　高强部长七一报告指出，公立医疗机构运行机制出现了市场化的倾向，公益性质淡化。我们认为这个判断比较准确合理。要保护群众改革的积极性，不要任意乱扣市场化的帽子。市场化主要发生在公立医疗机构，而且主要发生在运行机制上。而且其程度有限，有市场化的倾向而不是已经市场化。

　　现在要问，我国公立医院运行机制出了什么问题？我认为，从医院内部探讨，就是“医院收入指标分解落实到人”。就是“结余留用”“结余发奖”。用经济学语言，就是“积极推行各种形式的承包责任制”。医师开一张做CT检查的处方，就可以得到相应的报酬，“医院收入和医师的报酬挂钩”。现在公立医院都有一个部门，叫做《经济管理办公室》。办什么公？就是算这笔经济帐。这个经济杠杆调动了千军万马。这就是“不能给钱给的政策”。政策的威力十分大，公立大医院的业务收入节节高。今年一个亿，明年二个亿，后年四个亿，业务收入成几何级数增长。后果就是看病贵。本人的这个批评又一次打到院长和医师身上。其实，院长和医师情有可原，他们是执行了错误的政策，又一次做了替罪羊。应该谁给错误政策谁负责任。

　　在改革开放之初，公立医院开展经济管理改革，政府对公立医院实行“定额定项补助，结余留用”的政策，留用的结余可以发放奖金。奖金是超额劳动的报酬，多劳多得。为了评价医师护士的劳动绩效，设计了许多指标，叫做双百分评奖。但是，有一条规定，就是医院收入