陕西省居民现金卫生支出致贫及灾难性影响研究

　　卫生部卫生经济研究所

　　《中国卫生总费用核算小组》陶四海 赵郁馨 张毓辉 万 泉 唐景霞 杜乐勋

　　陶四海执笔

　　陕西省城市灾难性卫生支出主要发生在富裕家庭

　　黑龙江省灾难性卫生支出主要集中在富裕家庭

　　居民现金卫生支出(以下简称OOP) 是指城乡居民在利用各类医疗卫生服务过程中，以现金方式直接向提供卫生服务的机构或个人支付的医药费用，来自居民个人可支配的生活消费基金，不包括就医时的各种交通费、陪护费以及间接的收入损失等。2003年陕西省居民个人卫生筹资71.44亿元，占卫生费用筹资总额的55.97%，已经成为陕西省重要的卫生筹资渠道之一。从国际水平看，世界发达国家个人负担的卫生费用比例仅为27%，转型期国家为30%，最不发达国家为41%，其他发展中国家为43%，世界平均水平只有38%。

　　1995年以来，陕西省卫生筹资结构总体趋势没有发生太大变化，居民个人卫生支出在卫生总费用中所占比重基本维持在50%以上。从经济行为上看，居民个人合理负担医药费可以增强卫生服务利用者的费用意识，抑制不合理的医疗消费，减少卫生资源浪费。同时，个人付费也是增加卫生投入的一种有效方式，在国家财力有限，政府不能包揽全部卫生项目经费的情况下，个人付费可以减轻政府的财政负担，缓解卫生资金紧张的矛盾。

　　但是，个人付费在卫生筹资和居民个人生活消费支出中应当保持适当比例，如果比例过高，对个人卫生支付产生过度依赖，将会引起某些负面影响和不良社会后果，其中最突出的是导致家庭因病致贫。不同家庭对个人卫生支出的反应程度不同，一般情况下，富裕家庭可以通过动用存款、削减不必要的消费支出来支付卫生费用。但贫困家庭只能通过借贷或挤占家庭基本消费来解决卫生服务，甚至被迫放弃必要的治疗。从公平的角度来说，卫生服务支出不应对家庭的生活产生过度打击，使其陷入贫困、或者加深贫困家庭的贫困程度，这是卫生系统的重要公平性目标，也是卫生系统绩效评价的一个重要尺度。

　　因此，本研究利用2003年陕西省家庭卫生服务调查资料，对陕西省居民个人现金卫生支出现状、产生的社会影响及其主要影响因素进行测量与分析，目的是从微观层面反映陕西省乃至全国卫生筹资政策存在的主要问题。

　　根据卫生政策分析的侧重点，我们主要从两个层面对现金卫生支出影响进行测量与分析：一是居民现金卫生支出对贫困的影响，二是居民现金卫生支出对灾难性卫生支出发生状况的影响。

　　一、居民现金卫生支出的致贫影响

　　1. 贫困线的确定

　　贫困线是划分贫困的标准和进行贫困分析的前提条件。在卫生支出对贫困的影响分析中，最关键的问题是贫困线的确定，贫困线的确定是否适当将直接对贫困结果产生影响。

　　鉴于我国城乡二元经济结构体制，城乡统一的贫困线往往会掩盖城乡差异，因此我们对城市和农村进行分别研究。本研究对农村采用了两条贫困线标准，一是国家统计局正式公布的国内农村极端贫困线，每人每年627元，另一条是将1美元的国际贫困标准作为贫困线，主要原因是国家统计局公布的2002年农村低收入线为869元，与1美元的国际标准十分接近。城市贫困线来自陕西省民政厅低保处，每人每年1680元。

　　2．OOP对陕西省城乡居民贫困的影响

　　贫困发生率是指贫困人口占总人口的比重。按627元的农村绝对贫困线标准进行测量，2002年OOP发生前，贫困发生率为13.06%，OOP发生后，贫困发生率上升为16.05%，贫困发生率增加了2.98%，这就是我们通常所说的狭义上的因病致贫率。从绝对人口数来看，相当于75.7万农村人口由于个人支付医疗费用而导致贫困。如果按1美元国际贫困线，OOP在农村的致贫率为5.36%，致贫人口高达136万人以上。同期，OOP对陕西省城镇居民的致贫率为1.79%，也就是说，有20.3万城镇居民因发生OOP而陷入贫困。

　　注：本表致贫人口及贫困差距的绝对影响按陕西省城镇和乡村人口测算。

　　由于贫困发生率只反映贫困人口比例的大小，而无法反映社会的贫困程度，因此，我们利用平均贫困差距来反映贫困深度。贫困差距，亦称贫困缺口，指贫困人口的平均消费性支出或收入低于贫困线的程度，也可将其看作距离脱贫的差距。平均贫困差距等于全社会贫困人口的贫困差距之和除以总人口数,该指标侧重从经济收入或差额的角度衡量贫困的程度，反映社会离“脱贫”目标的差距，也就是需要多少钱才能够“脱贫”。

　　如果从平均贫困差距来看，2002年农村按627元的国内贫困线，OOP发生后的人均脱贫差距比OOP发生前增加了5.63元。这里面包含两部分：一部分是原有贫困人口由于卫生支出影响所增加的差距，另一部分是原来不贫困但由于发生OOP致贫的人所增加的差距部分。OOP对平均贫困差距的影响反映OOP发生后，人们距离脱贫的程度加大。其意义相当于按627元的扶贫标准，陕西省需要在原扶贫资金的基础上，额外增加1.43亿元，才能使这些农村因病致贫以及更加贫困的人脱贫。这一金额可以作为追加卫生扶贫资金的基础参考数据。相比之下，按1美元国际贫困线计量，个人卫生支出使农村平均贫困差距增加15.47元，需要额外增加的卫生扶贫资金也因此上升至3.92亿元。同期，OOP使城镇居民距离脱贫的差距平均增加了6.90元，换句话说，需要在原扶贫资金的基础上额外增加0.78亿元才能使城镇因OOP致贫或加重的贫困人口脱贫。

　　通过图1可以直观地反映2002年陕西省农村OOP对贫困的影响。图中，横轴为按人均消费由低向高排序的人口累积%，纵轴为人均消费支出相对于贫困线的大小。自左向右，比较平滑的蓝线为OOP发生前的人均消费，纵向的红线表示OOP的大小，其下端表示OOP发生后的人均消费，接近横轴的绿线为贫困线。从图中可以看出，OOP对陕西省农村贫困的影响主要集中在低收入人群，而在较高收入人群中没有发生因病致贫的现象。

　　图1  2002年陕西省农村OOP致贫影响

　　3．OOP对陕西省城乡居民贫困影响比较分析

　　由于平均贫困差距只能反映社会的平均贫困程度，单纯使用这一指标无法进行不同地区、不同时期的贫困深度比较。原因在于贫困差距会受到贫困线的影响，相对于不同的贫困线，我们不能够直接通过平均贫困差距的大小，说明其中哪一个地区或时期的贫困状况更严重。为消除由于贫困线不同而对平均贫困差距产生的影响，我们采用标化贫困差距指标来反映贫困的深度，该指标定义为平均贫困差距与贫困线之比。该指标消除了量纲，可以在不同贫困线下进行比较。

　　表2反映的是OOP对陕西省城乡居民致贫影响的比较。从贫困发生率来看，不论是按627元的国内农村贫困线还是按国际贫困线（888元），2002年农村贫困发生率都高于城市，分别为城市贫困发生率的1.67倍和3倍。从标化贫困差距来看，不论是按国内贫困线（627元）还是按国际贫困线（888元），2002年农村的标化贫困差距都高于城市，分别为城市的2.19倍和6.01倍。不论是从贫困发生率来看，还是从标化贫困差距来看，个人卫生支出对农村的贫困广度和深度影响都要比城镇严重。城乡对比，卫生支出对农村居民的致贫影响要大于城市。如果要减少和消除贫困，农村贫困状况的改变将成为整个减贫战略的制高点。

　　4. OOP对部分地区居民致贫的影响比较

　　为了更好地把握和了解OOP对居民贫困影响的特征，从而有效地控制因病致贫的发生和降低OOP对贫困深度的影响。由于标化贫困差距消除了贫困线不同所产生的影响，使不同的地区之间具有可比性。因此我们利用标化贫困差距对部分地区的致贫结果进行比较。

　　从城市来看，OOP对黑龙江省城市的贫困程度影响最大，为0.85%，其他三个省份比较接近，其中浙江为0.47%。这可以结合卫生筹资结构来进行解释，从全省来看，2002年黑龙江居民个人卫生支出占卫生总费用的比例高达64%，比经济最好的浙江高了近10个百分点。同时，从个人负担角度来看，黑龙江省城市人均OOP占消费性支出比例也位居四省之首，这也从另一侧面说明了为什么OOP对黑龙江省城市的贫困影响程度最大。

　　从农村来看，OOP对黑龙江省农村的标化贫困差距影响最小，仅为0.85%。对甘肃的影响最大，为1.60%，接近黑龙江的2倍。但浙江和陕西两省与黑龙江相差不大。

　　二、OOP对灾难性卫生支出的影响

　　贫困分析主要是从绝对层面上来研究卫生支出与收入分布的关系，强调人的基本生存问题。但是没有研究卫生支出对家庭生活的相对影响，即卫生支出对家庭原先生活模式的打击程度。相对于富裕家庭的高额卫生支出，贫困或低收入家庭的卫生支出可能并不高，但相对于其自身的消费水平来说，其影响可能要高于富裕家庭的高额卫生支出。为了了解这种影响的大小，以及对家庭生活的影响程度，我们在贫困研究的基础上，进一步开展了灾难性卫生支出研究。

　　灾难性卫生支出不同于我们通常所说的大病或高额医药费用支出，而是指家庭成员通过现金支付的医药费占家庭全部消费支出比例超出界定标准，由此对家庭生活造成灾难性威胁，甚至毁灭性打击。

　　在灾难性卫生支出研究中，研究指标主要有灾难性卫生支出发生率和灾难性卫生支出差距。灾难性卫生支出发生率，指发生灾难性打击的家庭占所有家庭的比例，反映发生灾难性卫生支出家庭的密度。灾难性卫生支出差距，指发生灾难性卫生支出家庭的OOP占家庭非食品性消费的比例与界定标准之差。如果把所有灾难性家庭的卫生支出差距求和，再除以全部家庭数，我们就得到了灾难性卫生支出的平均差距。灾难性卫生支出的平均差距反映灾难性卫生支出对全社会所有家庭生活的平均打击程度。如果我们把差距之和只除以发生灾难性卫生支出的家庭数，我们就得到了灾难性卫生支出相对差距，反映对发生灾难性卫生支出家庭生活的打击程度。

　　灾难性卫生支出分析，其关注点在于家庭的现金卫生支出对家庭生活方式和生活质量的影响程度，强调人们在提高健康水平的同时，不应以过度牺牲家庭的生活质量作为代价。由于食品支出具有一定的刚性，往往非食品支出更能够反映家庭的实际支付能力和生活质量，为了消除食品支出的影响，更好地反映卫生支出对贫困家庭的影响，我们采用现金卫生支出占家庭非食品性消费支出的比例来进行灾难性卫生支出研究。

　　灾难性卫生支出界定标准是一个相对经济指标。根据国际经验和陕西省的实际情况，将灾难性卫生支出界定标准分别设为 15%、30%和40%。目的是为政策分析和可操作性提供一个可参考的区间，政策决策者可以据此选择和确定其政策目标。

　　1．2002年陕西省灾难性卫生支出状况

　　按照40%的界定标准，2002年陕西省灾难性卫生支出发生率为3.42%，灾难性卫生支出的平均差距为0.80%，灾难性卫生支出的相对差距为23.50%（见表6）。也就是说有3.42%的家庭其卫生支出占家庭非食品性消费支出的3/5以上。即使当界定标准降低到30%时，仍然有8.96%的家庭其卫生支出占家庭非食品性消费支出的2/5以上。

　　按40%的界定标准，2002年的农村和城市灾难性卫生支出的发生率分别为3.70%和3.14%，灾难性卫生支出的平均差距分别为1.35%和0.25%，灾难性卫生支出的相对差距分别为36.59%和8.08%。农村有3.7%的家庭要把76.59%的非食品性消费支出用在卫生支出上，城市有3.14%的家庭要把48.08%的非食品性消费用在卫生支出上。

　　不论按哪一个界定标准，2002年农村家庭灾难性卫生支出的发生率和灾难性卫生支出的平均差距都要高于城市。然而，相对于灾难性卫生支出的发生率而言，灾难性卫生支出对农村家庭生活的打击则比对城镇的打击更大。按照40%的界定标准，农村的灾难性卫生支出发生率是城市的1.18倍，而灾难性卫生支出平均差距农村则为城市的5.34倍。

　　2．2002年陕西省家庭灾难性卫生支出分布集中指数

　　表7反映灾难性卫生支出在陕西省家庭中的分布状况。集中指数为正值，表示灾难性卫生支出主要发生在富裕家庭，负值则表示主要发生在贫困家庭。表中显示，不论按哪一个界定标准，不论是灾难性卫生支出还是灾难性卫生支出差距的集中指数，农村都为负值，而城市则均为正值。表明农村灾难性卫生支出主要发生在贫困家庭，同时灾难性卫生支出对贫困家庭的打击程度也高于富裕家庭。城市则恰恰相反，灾难性卫生支出主要发生在富裕家庭，其原因可能是由于许多贫困家庭无力支付卫生费用，从而被排除在灾难性卫生支出人群之外所致。由于农村人口占全省人口的绝大多数，同时农村灾难性卫生支出发生率和平均差距也高于城市，因此，全省灾难性卫生支出分布趋势基本上与农村类似，但分布的集中程度则有所下降，说明全省的结果往往会掩盖城乡的差异。

　　农村的灾难性卫生支出发生率高于城市，并且主要集中在贫困家庭。因此，我们对农村的灾难性卫生支出情况进一步展开分析。

　　3．2002年陕西省农村不同收入人群灾难性卫生支出发生状况比较

　　根据国家扶贫政策和贫困救助政策需要，我们把农村居民分为三类：第一类是人均消费性支出低于贫困线的绝对贫困人口，第二类是人均消费性支出高于贫困线但低于低收入线以下的低收入人群，也可称其为相对贫困人口。第三类是人均消费性支出高于低收入线以上人群。图2显示，当灾难性界定标准较低时，如10%或15%，贫困人群和低收入人群的灾难性卫生支出发生率都是比较高的，低收入以上人群是最低的。随着界定标准的升高，受支付能力限制，部分贫困人群和低收入人群人群由于支付不起高额的医疗费用，而放弃治疗，使发生灾难性卫生支出的人口下降，贫困人群和低收入人群的灾难性卫生支出发生率逐渐下降，尽管如此，仍然保持在和富裕人群基本持平的水平。

　　图2 2002年陕西省农村不同收入人群灾难性卫生支出发生率比较

　　图3显示2002年陕西省农村不同人群的灾难性卫生支出平均差距，可以看出，贫困人群的灾难性卫生支出平均差距最高，反映灾难性卫生支出对贫困人群家庭生活水平的打击最大。随着收入的增加，灾难性卫生支出对家庭生活水平的打击程度减小。

　　图3  2002年陕西省农村不同收入人群灾难性卫生支出平均差距比较

　　4．部分地区灾难性卫生支出发生状况比较

　　图4显示2002年陕西、甘肃、黑龙江和浙江四省灾难性卫生支出发生状况。从图中可以看出，不论按哪一个标准进行界定，陕西省的灾难性卫生支出发生率都是最低的，浙江省都是最高的。从整个图形来看，经济发展水平最好的浙江省，灾难性卫生支出发生率最高，反映浙江省居民家庭收入较高，经济支付能力强，即便个人负担医疗费占据家庭正常收入的40%，不一定对家庭正常生活产生太大影响，甚至可以通过动用存款或其他方式加以解决。相比之下，经济发展水平较低的甘肃和陕西两省其灾难性卫生支出发生率都比较低，这一现象可能隐含着由于受经济水平和支付能力的限制，甘肃和陕西两省居民面临高额的医疗费用，大大超出个人支付能力，往往被迫放弃治疗，从而在一定程度上掩盖了灾难性卫生支出发生情况。

　　图4 2002年不同界定标准下部分省份灾难性卫生支出发生率比较

　　从国际经验看，随着经济发展水平的提高，灾难性卫生支出发生率有向贫困家庭集中的趋势。然而，受国家及各地卫生筹资政策影响，也可能出现与这一规律不符合的情况。图5显示在40%界定标准条件下，2002年四省灾难性卫生支出的集中指数。黑龙江省的集中指数为正，显示灾难性卫生支出主要集中在富裕家庭。其他三省集中指数为负，说明灾难性卫生支出主要集中在贫困家庭。这一结果受到许多因素的影响，比如各省医疗救助政策的实施，社会医疗保险及商业医疗保险的参保率等都将对其产生影响。2002年黑龙江省个人卫生筹资比例位居全国之首，高达６４％，靠个人掏腰包看病，使一部分贫困或低收入人群被排斥在医疗保健之外，由于没有钱，被迫放弃治疗，从而表现出灾难性卫生支出向具有较强支付能力的富裕家庭集中的假象。陕西省的灾难性卫生支出集中指数虽然为负，但绝对值较小，我们可以近似地看成其灾难性卫生支出发生与其支付能力成等比例关系。

　　图5 2002年部分省份灾难性卫生支出集中指数（40%界定标准）

　　前面我们给出了若干个界定标准下的灾难性发生结果，目的是希望为政策分析和操作提供一个优先选择。表8我们又给出了多组灾难性卫生支出发生率及其界定标准，以供参考。我们可以根据地方政府财政能力，先确定政府能够实施救助的目标人群比例，然后再来选择相应的界定标准，最后根据该比例来确定政府的救助对象。

　　表8  2002年陕西省灾难性卫生支出发生率与界定标准

　　三、主要发现与讨论

　　本研究利用定量分析方法，从微观角度开发了家庭入户调查资料，结合宏观数据对陕西省的因病致贫状况及灾难性卫生支出发生进行了分析与研究。

　　研究结果表明：个人现金卫生支出(OOP)对部分家庭的生活水平产生较大影响，导致这些家庭陷入贫困或遭受灾难性打击。随着我国经济体制改革的不断深入，宏观经济环境的巨大变化，对卫生筹资环境产生很大影响。在现行卫生筹资体制下，陕西省居民个人卫生筹资已经成为重要的卫生筹资渠道之一。对个人卫生支付方式的过度依赖，会对居民家庭经济状况带来一定影响，因病致贫、因病返贫现象发生，致使城乡居民贫困发生率有所上升，贫困程度进一步加剧。而且卫生支出对农村居民的致贫影响要大于城市。陕西省农村灾难性卫生支出发生率及平均差距高于城市。然而，陕西省农村灾难性卫生支出主要发生在贫困家庭，而城市则主要发生在富裕家庭。

　　根据我们对陕西省居民现金卫生支出的致贫及灾难性影响研究结果，提出以下讨论意见。

　　1． 个人现金卫生支出的贫困影响分析属于社会因素贫困影响研究，它为我们提供了一种很好的研究思路，可以结合卫生系统改革中的实际问题，根据不同的研究目标进一步开发和运用这种方法进行相关分析。目前，社会各界对看病难、看病贵的呼声很高，对“因病致贫”，“因病返贫”的现象给予极大关注。本项研究为分析解决这些社会问题，进行政策分析提供了实证性的定量分析结果。

　　2． 贫困问题是一个十分复杂的问题，不同国家在不同时期对贫困的理解和界定大不相同，传统的贫困概念是以经济收入为界定标准的绝对贫困。绝对贫困是由低收入所造成的缺乏生活所必需的物质和服务，以及没有发展机会和手段的生活状况。随着社会发展，对贫困的认识和理解不断拓宽，赋予贫困更广泛和多元化的性质，认为不仅有经济贫困，还有能力贫困和机会贫困。由此，可将极差的卫生和教育状况作为致贫的重要影响因素，甚至可将卫生和教育本身作为贫困的衡量内容，因为它直接关系劳动能力的再生产，是脱贫奔小康的两个关键性影响因素。因此，对贫困人口的关注应该从狭义的绝对贫困扩展到更宽泛的人类贫困，注重和提高人类自身的发展能力。

　　3． 经济高速增长是减少贫困的物质基础，但不是消除贫困的唯一手段。改革开放20多年，随着我国经济的快速增长，人均收入增加，以经济收入为衡量标准的绝对贫困发生率呈现出大幅度的下降趋势。但是“因病致贫”，“因病返贫”的现象却十分严重，越来越多的调查表明，疾病和自然灾害也将引发和加剧贫困，使一些已经脱贫的农户重新陷入贫困。根据国家统计局发布消息，在当年返贫农户中，有残疾人或重病、大病患者的农户占26%。根据2003年陕西省家庭卫生服务调查结果，两周患病应就诊而未能就诊居民中，受经济影响占64.2%，应住院未住院患者中，由于经济原因占76.7%，自己要求出院者中经济原因占67.1%。说明经济支付能力严重制约了农民健康状况的提高，并进一步抑制了农民自身发展的能力。

　　4． 调整筹资结构，减轻居民个人卫生支出负担是缓解因病致贫，减少灾难性支出的重要手段。灾难性卫生支出发生率与宏观卫生筹资状况密切相关。国际经验表明，在其他因素不变的情况下，个人现金支付占卫生总费用比重较高的国家，更容易发生灾难性卫生支出。如果个人现金支出比重增加1%，发生灾难性卫生支出可能性平均增加2.2%。有研究表明，如果现金卫生支付占卫生总费用比重低于15%，家庭遭受灾难性卫生支出威胁的可能性极小。1995-2003年，陕西省卫生筹资结构没有发生太大的改变，个人卫生支出占卫生总费用比重由49.75%上升为55.97%，卫生筹资结构总体趋势仍然表现为对个人现金付费的过度依赖。

　　5． 建立健全医疗保障制度和完善医疗救助制度。2003年陕西省家庭卫生服务调查结果显示，在城市，享有城镇职工医疗保险、公费医疗和劳保医疗居民累计只占18.5%，没有任何医疗保障的占76.9%；而在农村则有80.6%的人没有任何医疗保障。医疗保障制度的缺失，使人们直接处于疾病风险之下，非常容易发生灾难性卫生支出或由此陷入贫困。

　　政府实施医疗救助，提供免费或低收费服务，是国际上较为成功的经验，斯里兰卡和泰国就是两个比较典型的案例。虽然我国已经开始试点建立医疗救助制度，但医疗救助的覆盖面及救助水平较低。因此，加快医疗救助制度建设，完善医疗保险制度，建立社会保障安全网，是预防城乡居民因病致贫、因病返贫的最后一道防线，也是维持人们正常生活的一个底线。

　　6． 提高政府扶贫资金的使用效率。有人曾经计算过，如果把国家每年拿出的全部扶贫资金直接分摊到每一个贫困人口，那么足以让所有的贫困人口都脱贫。实际上，中央政府每年都拿出一笔数目不菲的扶贫资金，这还不包括由卫生部和教育部管理的卫生和教育专项扶贫资金。目前国家的三类专项扶贫资金，主要投放在生产性项目或与经济发展相关的基础设施项目建设上，只着重解决贫困人口温饱问题，对智力、健康等长期性社会发展的人力资本投入过少。在经济发展水平较低时，国家当前的扶贫方式定位曾经发挥过巨大的作用。随着经济发展水平的提高，在逐步解决人们的温饱问题后，人们应重点关注健康等人力资本的投资，即扶贫瞄准机制应向卫生目标进行转移。国际研究表明，投资卫生领域，可以有效地实现减贫和经济增长的有机结合。