我国卫生筹资的宏观分析与战略研究`

　　杜乐勋

　　本文是杜乐勋 贺建国 罗五金三人牵头从卫生部政策与管理研究专家委员会申请的课题：《我国卫生筹资的宏观分析与战略研究》的研究工作总结报告。 执笔人是杜乐勋、赵郁馨等。总结报告提交给卫生部政策与管理研究专家委员会1991年在昆明举行的研讨会讨论，并由云南昆明出版发行的《卫生软科学》杂志全文分期在1991年－1992年陆续发表，。论文荣获中国卫生经济学会卫生经济优秀科研成果二等奖。

　　摘录部份内容

　　一、卫生部门经济状况的改善

　　二、公费医疗与劳保医疗支出的急剧增加

　　三、个人医疗支出负担水平的上升

　　四、中国卫生总费用

　　五、资金使用的效益

　　六、筹资环境的经济预测

　　㈠对社会保障行政部门和中国人民保险公司逐渐介入医疗市场要有思

　　想准备

　　㈡对医疗市场运行模式和经济驱动力的转规要有思想准备

　　㈢对预算管理制度的改革做好思想准备

　　㈣对农民集资医疗的复兴，做好思想准备

　　七、新时期的卫生筹资战略

　　㈠战略目标

　　㈡战略对策

　　⑴关于健康保障制度的改革

　　⑵关于预算体制的改革

　　⑶关于补偿制度的改革

　　⑷关于卫生事业单位办企业

　　八、总结

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　　改革开放以来，我国卫生部门的资金筹集显示什么特征？卫生部门的筹资环境如何？我国卫生部门的筹资政策经验与教训如何？九十年代卫生部门的筹资环境预期会发生什么变化？在认真总结过去的经验与教训，展望未来的基础上，卫生部门的宏观筹资战略应该如何设计？这些问题，都应该在兼顾国家、部门、单位与个人利益的前提下，研究解决。本文作者试图依据从卫生部计财司、统计中心以及国外贷款办公室搜集的数据资料，依据近十年来在卫生部门参与各项工作的经验，以及调查研究的实践，谈一些看法，供有关同志参考。

　　六、筹资环境的经济预测

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　　本文准备以经济分析为背景进行趋势预测。``

　　㈠对社会保障行政部门和中国人民保险公司逐步介入医疗市场要有思想准备。`

　　今后十年，卫生筹资环境的最大挑战，是由健康保障制度的社会化而引起的卫生筹资环境的巨变。

　　大家知道，目前全国各行各业深化改革必须解决的头号问题，是人事劳动工资制度的改革。要提高大中企业的劳动效率和经济效益，必须能够淘汰那些劳动效率低下，经济效益差的企业，实行产业结构的调整；还需要从根本上改变目前企业办社会的状况，使企业能真正按照经济合理性原理组织生产，而劳动保障制度应该脱离企业社会化。作为劳动保障的重要组成部分的健康保障，也必须社会化，否则，公费医疗与劳保医疗将拖住企业深化改革破除一大三铁，使企业经营机制转轨的大局。在以往讨论公费医疗与劳保医疗制度的改革时，人们讨论的核心，是费用开支是否合理、是否超前的问题。认为，医疗制度改革的主要目的是控制医疗费用。从全局看问题，在整个体制改革的全局，医疗制度的主要战略意义是为企业深化改革、破除一大三铁，创造良好的外部环境。所以，在今后十年里，企业深化改革的重要外部环境，就是保障制度的社会化，

　　健康保障制度的社会化其势不可阻挡。

　　健康保障制度的社会化，公费医疗与劳保医疗逐步实现社会统筹，必然会形成一个有强大经济实力的健康保障行政管理部门，负责组织医疗消费。过去，卫生部门的医疗机构面对的享受单位是分散的中小企业，今后，医疗机构将面对强大的具有强大经济影响力的健康保障机构。这一机构在组织医疗消费时，势必会利用自己的经济影响能力，使医疗机构接受他们提出的条件。

　　其次，劳保医疗消费的社会化，特别是大病社会统筹的结果，会使目前大量存在的企业医院失去存在的社会基础。或者改变隶属关系，归健康保障组织领导与管理，从而在医疗市场上形成一支不可忽视的力量。这支拥有相当规模的医疗机构的健康保障机构，就象目前东北的大型企业集团的医院一样，对卫生部门医疗机构的发展构成威胁。今后，由社会化的健康保障机构牵头组织起来的劳保医院，是一个值得重视的势力。

　　在过去，中国人民保险公司基本上不参与医疗保险。因为在医疗费用十分低下，医院经营主要依赖财政补助，赔本经营的形势下，保险经营缺乏经济基础。如果医疗保险不能保本微利，那就没有存在的可能性。今后十年，随着大中型医院从赔本经营逐步向营利经营过度，随着项目收费标准的进一步提高和管理办法的放宽，终有一天，形势将会发生重大变化。随着地方医院逐步克服亏本的局面，中国人民保险公司对大病实行保险将有可能做到保本微利，如果管理得法，也可能获得可观利润。因此，中国人民保险公司介入医疗市场不可避免。上述两个具有强大经济影响能力的全国性或地区性的机构介入医疗市场，会使医疗市场的运行机制发生重大变化。

　　面对上述变化，卫生部门医疗机构必须作出选择。方案一、接受上述两个拥有强大经济控制能力的组织机构的条件，实行严格的费用管理与监督评价，接受严格的同行审议，十分被动勉强地走上预付制的道路。方案二、及时采取主动措施，使劳保医疗制度社会化的产物——健康保障组织纳入卫生行业全行业管理与区域卫生规划的渠道。`

　　㈡对医疗市场运行模式和经济驱动方向的转轨要有思想准备。`

　　目前，我国医疗市场大体上有两种类型的运行模式：

　　一种可称为劳务交易型运行模式。卫生部门绝大部分医疗机构采取这一模式。实行这一模式时，医疗市场的供求双方以服务项目为交易对象，并通过物价管理部门，制订与实施项目收费标准。供方按提供项目的规格、数量和质量收取费用。由于在医疗市场上供方具有特殊的独占地位，需方在疾病和死亡的威胁下，又对医疗服务缺乏“商品知识”，往往只有听由供方摆布。如果医疗服务所需费用由第三方支付，即由“享受单位”支付。则供求双方会形成某种默契，都希望争做“服务项目”，反正费用是由第三方面支付的。

　　这种模式下控制费用的方法如下：①使供方在交易中不能获利，甚至赔本经营，交易越多越赔本。而供方的劳动消耗，主要由政府预算补偿。我国地方卫生机构长期以来就是利用这种方式控制费用的。在这种情况下，医院领导和医务人员没有扩大业务项目的经济驱动力。②实行计划治疗、医疗评定。这个要求只能由第三方付款人向医院提出，要求医院对所提供的服务项目的必要性和适宜性，提出各种证明文书经由专家审议后，才能报销。这只有当第三方付款人具有强大经济影响力，才能办到，否则，医院将拒绝执行第三方付款人的要求。③由消费者个人承担部分费用，这种方法对控制小病的门诊支出，有一定效果。但对控制大病的住院治疗费用没有明显效果。如果大病费用个人分担过重，超过承受能力，那就失去健康保障的意义，变成单纯为节省开支而节省开支。

　　总之，这种运行模式下，如果价格合理，即价格接近价值，医疗机构可以获利，所以，目前卫生部门大中型医疗机构欢迎这一模式。而负责支付费用的第三方(公费与劳保医疗管理机构)一般都不欢迎这一模式，只有这个负责支付费用的第三方拥有强大的经济影响力，它们才能运用自己的力量改变这一模式，例如公费医疗管理部门甚至可以搬出政府首脑的权威，命令医疗机构改变这种模式。这个经济利益的驱动力量是不以人们的意志为转移的。

　　我国医疗市场的第二种运行模式，可称为劳务委托承包型运行模式。工业与其他部门的大部分医疗机构，财政部门直接控制下的公费医疗医院，公费医疗门诊部，还有实行公费医疗由省、市医院包干的场合，就是这一运行模式。实行这一模式时，医疗机构的治疗费用由负责支付费用的第三方全权负责处理。一年一度支付一笔总额预算。例如，由企业财务处一年一度给企业医院财务科核定一笔预算。比如说，按工资总额的5.5％。现在,由于离退休人员日益增多，工资总额的5.5％,已经不够用，可以根据实际情况确定这个额度。医院在上述费用额度下计划全年的医疗工作。职工就医一般不再支付费用，或支付少量象征性的费用(如挂号费及门诊部分药费)。在这种运行模式下，医院往往要精打细算决不可能发生开大处方，做不必需的检查诊断处置的经济驱动力。

　　由于医院直接隶属于企业，因此，医院也不担心费用实在超支时无人负责。因为到医院治疗的病人都是企业职工及家属，医院一般也不敢亏待他们，因为有企业工会出面干涉，真的发生医患纠纷，企业工会，甚至企业党委都会出面调解与处理。

　　这就是中国土生土长的健康维持组织ＨＭＯｓ。本人有幸出访美国加州大学专门研究ＨＭＯｓ的Ｌｕｆｔ教授。据他讲，美国的ＨＭＯｓ最初曾经借鉴中国企业医院的经验。所以，ＨＭＯｓ也是出口转内销。

　　劳务承包型运行模式的最大优点是不需要受收费标准的束缚。因此，不受物价部门的干预。总预算可以随医用商品物价变动和职工工资、奖金水平的提高而水涨船高。但是，企业医院往往技术力量有限，大病解决不了，仍要求助于地方医院。解决大病的企业医院，往往是一个系统的总院。例如，林业总医院、农场总医院、铁路总医院、煤管总医院、鞍钢、本溪钢厂、阜新煤矿、鸡西煤矿、抚顺煤矿都有自己的总医院。这些大型职工医院，其治疗能力比地方同级医院强，一般无需求助地方医院。

　　随着公费医疗与劳保医疗改革方案实施，出现能统帅全系统，甚至全地区所有企业和事业单位的健康保障行政机构，并实施全社会医疗卫生费统筹的时候，有能力治疗的劳保公费总医院的出现是一个可以预见的趋势。

　　这类劳保总医院可以现有工企医院为基础改造，也可以接收地方某些基层医院来改造。现在的问题是，您准备站在什么位置上，是站在前面指导这一过程呢？还是站在背后制造困难，指手划脚呢？准备做中国健康保健制度改革的促进派，还是做中国健康保障制度改革的拌脚石？

　　㈢对预算管理制度的改革做好思想准备

　　目前，我国政府的预算管理方法是一种陈归落后的传统预算管理方法。它以资源为依据分配预算，而不以任务为依据，以目标与规划为依据分配预算。常常以结构比例，以增长速度作为评价预算分配是否合理的标准。以资源为依据，就是以人员和床位为依据，制订人均定额和每床预算定额，以定额为基础实行大包干。结构、比例与速度也十分简单，以去年的包干基数乘以一定的增长速度，就是今年的预算。比如说，去年预算基数100万元,今年总额预算增长了10％，你的这个部门的预算，也相应增长10％，高于10％，那就是重视，低于10％，就是不重视、不合理，就可以去争、去讲道理。这个道理就是，别的部门增长10％,为什么我们这个部门只增长8％？还有一个就是结构与比例。去年卫生事业费占预算支出3％,今年就不得低于3％,最好多于3％,这才是重视，才是合理。于是，卫生部门就定了一个奋斗目标，叫做卫事业费占财政支出的％，今年3％,明年争取4％,后年争取5％，2000年，争取达到8％……。然而，蛋糕再大，也只有100％,各部门都抢着这样一个奋斗目标，再有本事的财政部长，也变不出200％的大蛋糕。

　　先进的预算管理制度，是规划预算制度，又称计划、规划、预算制度，也称为项目预算，或零基预算。简单地说，每年的预算都从零基开始。去年的基数一概作废。有任务就有预算，没有任务，去年的基数再大，也不给预算。一切以任务为根据，打破财政预算分配的大锅饭、铁饭碗。任务如何确定呢？先要制订计划目标，然后制订规划措施，把目标与措施定下来，这就是任务。这个任务要经过论证，通过了，可以有预算，通不过，那就没有预算。按照通过的批准的任务分摊蛋糕。计划与规划的任务不落实，预算也就不落实。如果去年的计划与规划任务没有完成，那么，今年的蛋糕就没有你的份了。

　　我国政府财政部也要准备推行这一新型预算制度。作为过渡，实行复式预算，把人头费与事业费分开。首先，根据任务定编制，根据编制定人员经费，这就是人员经费预算，如果超编，自己想办法，如果缺编，人员经费照样拨。这就打破了一口大锅饭。在过去，一个编制、一份事业费，除发放工资之外，还有余额，人多了，既使不做事，也还有一笔业务经费，可供使用。复式预算,将人员经费从事业费中分出来，使事业费的分配不以人员、床位为依据，而是以任务为依据，按零基预算原则分配，实行项目管理，专项拨款也实行项目管理，有收入的专项，可以实行项目贷款。

　　在项目管理的条件下，预算的分配和争取科研经费一样，要实行规划设计与评估，招标与投标，只有经过论证，有经济效益与社会效益，切实可行，才能上项目。如果上不了项目，那就没有任务，没有任务就没有经费，长此下去也就没有编制，也就没有人员经费。

　　这是继“分灶吃饭”和“经费大包干”之后对卫生事业发展会产生深远影响的财政预算“冲击波”。这就意味着，目前实际执行的全额预算与差额预算管理都有可能发生重大变化。预算体制的改革，形势还不够明朗，不过，在政府财政预算内资金十分紧张的形势下进行这种类型的改革，恐怕会给卫生发展带来新的约束。

　　除了“规划预算”、“零售预算”、“复式预算”的冲击波以外，还有一个“分税制”，从“划分收支”到“分税制”应该说是一大进步。如果进一步把税种与支出项目挂起勾来，也许可以增加上级卫生行政当局对基层的宏观调控，改变目前块块专政的局面。这个问题，现在更不明朗。

　　这里，我想谈谈卫生行政部门在解决筹资问题时，如何与财政当局摆事实讲道理的问题。

　　关于结构、比例与速度。在传统预算观念占统治地位的时候，结构、比例与速度曾经是卫生部门向财政争取增加经费的有力武器。今后，在规划预算观念逐步取代传统预算观念的情况下，结构、比例与速度已经不再具备充分的说服力，而要更多的借助于技术经济论证。就是说，要证明这笔预算如果用于卫生工作能给我国人民带来更大的利益，如果不用于卫生工作，会使我国人民蒙受更大的损失。这样一个机会代价与效益的关系问题，将成为规划预算观念占统治地位的条件下，争取财政预算的有力武器。

　　与此同时，也要认清一个事实。如期实现国民生产总值翻两番，实现小康生活水平的战略目标，是一个关系到我们国家和制度生死存亡的头等重要的大事。面临剧烈变化的国际形势，我们在经济上如果上不去，将不仅仅是多死几个人，少死几个人的问题，而是社会主义制度是否会和平演变为资本主义制度的重大原则问题。所以，在可以预见的将来，国家预算对卫生工作的投入，不可能会有大幅度的增加。但是，从健康促进经济发展，保证2000年经济建设目标的实现这样一个角度论证卫生拨款的经济合理性，仍有许多文章可做。卫生经济研究，不能摆脱这个宏观大环境。高福利是未来社会主义的目标，但脱离现实追求过高福利，会干扰我国经济起飞和小康生活水平的实现，从社会主义发展战略高度看问题，是不可取的。

　　㈣对农民集资医疗的复兴，做好思想准备

　　十年卫生筹资的主要缺点，是农民集资医疗保障的受益面和筹资额急剧收缩。农民集资医疗保障出现困难，原因很多，有人因此大动肝火，似乎非要揪出罪魁祸首，方才善罢甘休，其实大可不必。正确的态度，应该冷静的坐下来，仔细研究一下，农民合作医疗解体的社会经济原因，寻找解决办法，促进农民集资医疗的复兴。如果合作医疗尽善尽美，它是不可能解体的，合作医疗大面积的解体，说明它确有不完善之处。少数地区合作医疗一直坚持不散，在坚持中逐步完善、逐步提高，说明合作医疗仍有生命力。心平气和的讲，解决中国农民的健康保障问题，没有什么别的办法，只有走互助合作的道路。所以，以务实的态度认真总结经验与教训，农村集资医疗的复兴是大有希望的。

　　我们认为，农村合作医疗的解体，主要的经验教训如下：

　　1.重建农村集体经济的公益金。我国农村是实行联产计酬承包责任制，集体经济并没有为个体经济所取代。农村合作医疗作为一种社会主义的分配制度、福利制度，它必须有集体经济为后盾，为基础。具体说，要以集体经济的公益金为基础。失去集体经济公益金这个经济基础，合作医疗的解体是可以理解的。所以，农民集资医疗的复兴，要抓住这个重要环节。使集资医疗基金纳入村集体提留。要通过行政手段，确认集资医疗基金的地位，使它与各种形式的乱摊派划清介限。

　　2.变“对小病实行优待，为对大病实行保障”。可以毫不客气地讲，合作医疗的解体，从自身制度上找原因，就是“保小不保大”。合作医疗基金十分有限，据1987--1988年对我国农村20县的调查,农村居民人均年医药费是15.24元，门诊11.98元，占78.6％，住院3.26元,占21.4％。有限的合作医疗资金保小不足，保大适宜。以保小为目标，超支不可避免，以保大为目标，只要全县统筹，人均负担很轻，而且一定可以控制。如果门诊药费自负，住院费用报销50％，每人每年只需３元钱，集体经济公益金为每个村民负担１元钱，个人负担２元钱，这个负担就很轻。可以防止因病致贫。据我所知，坚持保小不保大，理由如下：①可以巩固村卫生室；②可以促进防保工作落实；③可以防止小病不治成大病，促进初级卫生保健；④农民得大病的人少，得小病的人多，只给得大病的人报销，得小病的健康人就不肯参加集资医疗。这些理由，都有一定道理，但都不是重建集资医疗的主要目的。如果两者可以兼得，又能保大，又能保小，我们举双手赞成，如果两者不可兼得，那就一定要将有限的资金主要用在保大病，以防止因病致贫，贫病交加，恶性循环，确实发挥农村健康保障的作用。

　　3.集资医疗一定要走全县统筹之路。疾病的风险有一定的规律性。一个村、一个乡，1,000--2,000人，一万----二万人，不足以使疾病经济风险分摊到无足轻重的地步，如果不实行全县统筹，一个村，一个乡，有了大病、重病，也会使集资医疗垮台，如果参加统筹的人在十万以上，甚至达到百万人，大病的医疗费用，就能够相对稳定，可以计划与预测。过去的合作医疗，之所以缺乏稳定性，重要教训之一，就是筹资范围过小，以村、乡为筹资范围，经不起风吹雨打，一旦有了大病，给付发生困难，失去信用，那就不能稳定人心，所以，再起步的集资医疗，一定要走全县统筹之路。

　　4.政府行政支持是集资医疗巩固与发展的重要条件。新建立的集资医疗管理机构要有政府命令授权，有足够的权威，不能秋天成立，夏天收场。集资医疗组织的章程要经过一定行政和立法手续。出了问题，可以追究责任。只有这样，才能取信于民。

　　总之，集资医疗的复兴，是农村卫生工作进一步发展的希望。现在的情况是，赞成的人多，反对的人极少，但积极主动出头组织、敢于承担风险的人却不多。为了促进农民集资医疗的复兴，一般号召是不行的，最好能成立农村健康保障促进会，依靠民间组织、交流经验、观摩学习，政府给予一定的经济与行政支持。再争取社会各界赞助。相信经过大家的共同努力，根植于中国农村土壤的农民健康保障系统，必将破土而出，为人民健康，为农村经济的发展，作出贡献。

　　七、新时期的卫生筹资战略

　　总结前十年卫生筹资的经验，预测今后十年卫生筹资的环境，作者提出新阶段卫生筹资战略：高举社会主义公益性福利旗帜，以社会效益为准则，以政府预算为主渠道，紧紧抓住社会保障制度改革这个中心环节，拓宽企业卫生福利基金和农村集体卫生福利基金的筹资渠道,转换卫生筹资与补偿的运行机制，用预付制取代收费制，建立具有中国特色的社会主义的健康保障组织与系统。

　　㈠战略目标：

　　1.卫生筹资要为促进社会保障制度的改革，特别是健康保障制度的社会化作出贡献，决不成为健康保障制度改革与社会化的绊脚石；

　　2.卫生筹资要为人民健康的发展作出贡献，决不可乘人之危，发伤病财；

　　3.卫生筹资要为人民卫生事业的发展作出贡献，决不能化大公为小公，化公为私，成为人民卫生事业发展的蛀虫；

　　4.卫生筹资要为卫生人力的稳定与发展作出贡献，而决不可为卫生人力的倒流提供经济驱动力；

　　5.卫生筹资一定要研究投资效益和社会公平性，决不可偷换概念，用单位的短期经济利益取代严肃的经济效益概念。

　　㈡战略对策

　　⑴关于健康保障制度的改革

　　在健康保障制度的改革中，要争取主动，决不可冷眼旁观，更不能设置人为障碍。要站在人民大众利益的立场，而不仅仅是站在部门单位利益的立场，提方案，参与组织与领导。要使健康保障制度的改革，有利于经济腾飞，社会安定和社会保障，有利于人民小康生活的早日实现，有利于保护人民的健康，同时，也有利于卫生事业的发展。

　　从1980年开始，财政与卫生之间，就公费医疗改革与管理问题争论不休，个人承担费用不过是杯水车薪，效果不明显，外国健康保险要个人承担一部分费用，效果明显，那是因为在工资中已经含有医疗费用要素，而中国的低工资制，不含医疗费用要素，因此，个人承担费用的能力有限。享受单位负责是矛盾下放，把洪水推给别人。改挤占卫生事业费为挤占其他部门事业费，挤来挤去，用的都是国家的福利费，如此而已。最有效的办法，是医院承包医疗消费。财政部门提倡，但卫生部门和医院反对。在这场争论当中，我们认为“财政在理但不值得同情，卫生值得同情，可惜不在理”。从道理上讲，财政的主张是正确的，医疗费用只有医院承包开支才能经济合理，为什么又不值得同情呢？因为财政在推行这一办法时，常常以势压人，把定额打的低低的，使人很难接受。承包的前提是自愿互利，双方处于平等协商的地位。要靠竞争解决问题、谈判解决问题，而不能靠长官命令解决问题。卫生部门值得同情，就是同情他处于不公平的协商地位。但从原则上讲，拒不接受医疗消费承包是不在理的。可以预见，公费与劳保医疗改革，总有社会化的一天，那时候，医疗保障行政管理部门比今天的财政更有权威，但希望这个权威要建立在兼顾卫生服务提供者(医院)和卫生服务消费者(患者)利益的基础上。

　　⑵关于预算体制的改革

　　在预算体制改革过程中，要适应“划分收支、分级管理”的体制，研究提出有利于卫生发展的宏观调控与微观约束的新方案。在乡财政和乡卫生院，村卫生室一级，要明确乡财政的预算义务。乡防保组工作的人员经费和事业费，乡卫生院职工的离退休经费和福利费，村卫生室的防保补助费，乡卫生院的基本建设和设备购置费主要是由财政负担，医务经费，药品材料开支应由乡集体经济资助和使用者付费解决。乡政府负责规划和统筹。要逐步增加乡集体经济资助的比重，减少使用者付费的比重。上级政府可根据乡政府是否切实负起规划和统筹的责任来决定是否给予专项拨款的资助。要改变乡卫生院与村卫生室互相争夺市场的局面，在有条件的地方，村卫生室的乡村医师，要逐步参照教育部门解决民办教师待遇的方式，由乡卫生院统一管理。优秀的乡村医师可以成为乡卫生院的职工，村卫生室可以成为乡卫院的派出机构，从而建立区域性的卫生保健网络和双向计划转诊体制。

　　中心乡卫生院是农村卫生筹资一个比较复杂的问题。中心乡卫生院承担本乡的防保与医疗任务，因此，乡财政应承担预算义务。其界线与一般乡卫生院相同。中心乡卫生院又承担一部分外乡的医疗任务，只有靠使用者付费原则解决。有的地方主张将中心乡卫生院改造为县医院的分院，财政上划归县财政负责，也是一条好措施。但既使如此，由于它承担的乡防保任务和卫生室的管理工作，因此，与乡财政仍然无法脱勾。

　　在预算体制的改革中，要适应从传统预算制度到规划预算、项目管理方法的转变。这一转变对现行的“全额预算管理”和“差额预算管理”办法必然会发生十分深刻的影响。以往那种以机构、床位和人员为基本数字确定预算拨款定额的方法，那种以历年预算支出为基数，用增长率或比例关系来确定预算额度的方法和观念，必将为用效益、效果、效率为评价标准来确定预算的新方法所取代。对此，要有思想准备，理论准备和方法学的准备。由于卫生工作的产出，很难定量，又很难排除其他部门对卫生工作产出的影响，很难找出反映卫生工作特殊贡献的量化指标。在这种情况下，如何有说服力的争取财政拨款新项目，会成为一个需要认真研究的重要课题。适应中国国情的卫生发展项目经济评价的方法学，必须尽快解决。

　　⑶关于补偿制度的改革

　　逐步变医疗项目收费制度为卫生保健预付制度

　　项目收费制度在我国推行了四十年，现在已经到了非改不可的时候了。项目收费制度以医疗项目作为收费依据，而不以健康目标，卫生保健目标为收费依据。在医院没有实行经济管理的情况下，这个制度诱发“住院难、看病难”；而在医院实行经济管理的情况下，这个制度诱发“大处方”和“不必需的检查和处置”。总之，不是鼓励节约，而是鼓励资源浪费。从一定意义上可以讲，项目收费办法是造成卫生资源浪费的“罪魁祸首”。

　　项目收费制度也是卫生部门合理补偿的严重障碍。医疗费用的重大特点之一，就是它往往随生活水平的提高而提高，一般技术进步的结果，是降低成本，而医疗技术的进步，在大多数情况下，是增加成本。解放初期，做一个下腹部手术的成本，比现在便宜得多；改革初期比现在也便宜得多。技术进步了，有了新方法新条件，一般群众的生活水平提高了，硬要人家接受过去的标准，那是不行的。然而，项目收费标准是一个计划价格，一旦批准执行，就很难变动。它不可能随行就市，不可能随着医疗成本的上升而上升，而物价部门又不肯放权。十年改革，物价问题一直是一个困扰卫生发展的难题。

　　实行预付制的最大优点就是一揽子解决问题，可以摆脱物价的约束。

　　预付制度有三种形式：

　　①总预算制。英国和加拿大的医院实行总预算制。卫生部门给医院规定任务，详细规定什么样的病人应该由这家医院负责治疗。再根据历年的开支情况，参考物价指数、生活费用指数、以及工资指数，作出调整后确定总预算。医院以总预算为定额承包医疗消费，如有节余，可以改善医院工作条件和职工生活条件，如有超支，由下年度弥补。我国工矿企业医院大部分也是总额预算制。地方医院实行总额预算制，必须有明确的服务对象。例如县医院要实行总额预算制，那就要在县政府的领导下，对县医院经费实行统筹，凡愿意参加筹集的公费或劳保单位，按人均定额支付医疗费，凡不愿意参加统筹的公费或劳保单位，可继续按项目收费标准收费。农村或城镇自费病人必须参加统筹医疗或集资医疗机构，由这些机构与医院签订医疗消费承包合同，按人均定额支付医药费。就医病人必须带来基层卫生院和卫生所的转诊证明，符合县医院就医条件，方能挂号与入院。

　　②人均定额预付制

　　人均定额预付制是一种类似健康保险的制度。不同之处是由卫生服务的提供者承办保险工作。国外一些报导认为，卫生服务提供者承办保险，取消第三方付款人，有利于节约卫生服务费用。目前国内实行的计划免疫保偿制和妇婴系列保健保偿制，就是人均定额预付制。把这种支付形式进一步发展，可以有中小学生常见病保偿等。我认为，这种以保偿为特征的预付制，也可以推广到医疗部门。就是说，由医院联合起来，举办健康保险。美国的健康保险也是医院发起的。中国的医院以及医院的后台老板卫生厅局没有举办保险的积极性，中国的企业与职工也不肯参加保险，保险公司也不肯办健康保险，为什么？不是效益问题，而是利益问题。都怕吃亏。今后，公费医疗和劳保医疗的社会化势在必行。健康保险迟早会出现。问题是谁办？从卫生部门的利益看，我劝你还是主动。你主动搞起来了，别人想争也争不去，这是中国的国情。你今天不主动搞，一旦有人把经济帐算明白了，认为有利可图，那时候，您想办也迟了。那时候，医疗机构将要受制约于一个新婆婆，据了解，有的地方的保险公司已经开始跟卫生防疫站、跟妇保站争计划免疫保偿与妇幼系列保健保偿制的主办权。

　　也许有人说，保险公司愿意办，就让他们办，反正我们不办。因为困难太多、好处不多。还是以付养医，搞周边经济、搞药品生产与销售、搞技术开发。这些东西可以发大财。我看，搞预付制、搞多种形式的保偿制，不见得不能取得经济收益。

　　一个合作医疗，由于卫生部门放弃领导权，鼓吹什么只要有医有药，能防能治，就满足了，至于医疗制度，我们想管也管不了，如此等等。

　　现在，对于健康保险，也是如此，卫生部门也是撒手不管。这不是一个对事业负责的态度。

　　卫生部门抓健康保险，不要叫“健康保险”，最好叫保偿制度或者就叫医疗服务预付制，以便与人民保险公司的业务划清界线。

　　专家委员会不妨出面发起成立人民健康保障制度促进会，以民间形式推动这个事业。我本人一定报名参加。

　　③病种预付制

　　病种预付制也就是按照疾病诊断分类制订收费标准的一种收费制度。实行这个制度，物价部门仍然要管您，收费标准想要变动，仍然十分困难。而且，病种分类、合并症、个体差异、医疗条件等诸多因素，也会使病种收费标准的制订有很大困难。如果说，前两种预付制，难就难在认识问题和利益问题，则病种成本与收费标准，除了认识问题和利益问题外，还有一个方法学问题。

　　所以，这种方法只能先在三级以上综合医院以及大型专科医院试行。因为这些医院实行总预算制是比较困难的，也许要落在最后面，可以用病种预付制作为过渡形式。

　　⑷关于卫生事业单位办企业

　　兴办卫星企业大力开发医院周边经济和卫生防疫站科技开发经济。

　　如前所述，卫生事业作为公益性福利事业，要实现特殊的社会功能。完全依靠有限的财政拨款是很困难的，依靠市场机制又受到社会保障体系束缚，从经济合理性和社会公平性原则考虑，又不可能不受限制。所以，为了发展事业、改善工作条件与生活条件，卫生部门必须寻找新的筹资途径。

　　依靠卫生系统科技和人才的优势；依靠防病治病的环境与条件，按照企业经营原则，大力发展医院周边经济与卫生防疫站科技开发事业。

　　所谓医院周边经济是指为了使医院能够正常运营必须拥有的各种服务行业和生产企业，包括制药、医疗器械、卫生材料的加工、被服加工、后勤保障、能源供应、病员家属旅社招待所、饮食服务业、病员的生活服务、日用百货、文化生活等等。

　　所谓卫生防疫站科技开发包括消杀灭、仪器分析、药品和生物制品的生产，

　　以及其它。

　　此外，如果有条件还可以发展庭院经济，种植药用植物……。

　　总之，从我国目前的实际情况出发，一方面，我们要改变企业办社会，办福利事业的现状，使企业能按经济效率原则运营，另方面，我们可以利用事业单位的技术优势，采取事业办卫星企业的方式，为卫生事业的发展创造良好的内外环境，改善工作条件与生活条件。

　　事业办企业，首先要坚持为发展卫生事业服务的原则，决不能喧宾夺主，改变卫生事业的经营目的与发展目标。第二、事业办的企业实行企业经营，力争按照企业经济效益原则用尽量少的投资,取得尽量多的纯收入。事业办企业，决不等于事业本身的经营原则也相应发生转变，事业经营的经济效益原则，仍然是力争用尽量少的投资，提供更多更好的卫生服务，确保人民健康发展。第三、因此，事业办企业一定要分别核算，成为不同的法人实体，要明确相互产权关系和利益关系，事业单位是所办企业的持股公司，而事业办的企业是事业单位法人的子公司。事业单位只对所办企业的经营承担有限责任，而所办企业的收益，持股公司也只能按照所持股份享有一定限度的处分权利。

　　关于卫生事业单位如何兴办企业国家会有相应的方针政策和法规。不能因为是卫生公益事业兴办企业就可以享受特殊待遇，而要严格遵纪守法，承担纳税义务。

　　总    结

　　本文以大量数据为根据对八十年代卫生筹资进行回顾性的分析与评价，讨论了九十年代卫生筹资的形势，提出了九十年代卫生筹资战略目标与战略措施的初步设想。