打破公立医院垄断是纠正其运行机制市场失灵倾向的一副猛药

　　从经济学观点看卫生改革笔记02

　　2005．11.8

　　哈尔滨医科大学 杜乐勋

　　高强部长七一报告精辟指出，目前我国的医疗服务机构的90%以上为公立医疗机构，如此庞大的公立医院规模与经济发展水平和财政承受能力存在很大矛盾。“手中无把米，叫鸡都不来”。由于财政投入很少，使相当多的公立医疗机构仅保留“公立”的外壳，内部运行机制却出现了市场化的倾向。这是图虚名而不求实效。

　　如何纠正公立医疗机构仅保留“公立”的外壳，内部运行机制却出现了市场化的倾向？我们认为，要采取两个手段，第一，是加大财政投入；第二，是减少公立医疗机构的数量。这里的焦点是公立医院精兵简政后继续保留公立医院地位的是那些医院？决定改制走国有民营、民营非医疗道路、民营营利性道路的分别是那些医院？

　　公立医院精兵简政选择不同类型的发展道路有几个可供选择的方法。第一种方法，就是政府主导法。请来一批专家教授，确定调查样本和调查表，培养调查员，开展调查研究，进行数据处理和统计分析，标准差标准误，卡方检验得出结论，提出配置标准，报告领导讨论，决定谁去谁留，就是吉林柳河模式、河南新乡模式、新郑模式；第二种方法，就是市场选择法。政府心中有数，就是不说，对所有的公立医院通通有偿转让拍卖。政府把国有资产，包括有形资产和无形资产通通收回，然后让有偿转让后的医院公平竞争。政府选择那些核心竞争力强的优质高效低耗的医院实行收购兼并，加大政府投入，将其改造成为国有资本控股的混合所有制公立医院。就是经过规范有序处理修订后的江苏宿城模式；第三种方法，就是政府主导下利用市场机制打破公立医院垄断。公立医疗机构继续保留“公立”的外壳，但是，政府保留改制的选择权，对其采取委托经营方式，同时取消政府保护伞。经过过渡期，对那些适合继续承担公立医院职能的医疗机构加大政府投入。江苏无锡苏州有希望发展成此模式。

　　在选择适宜的公立医院过程中要对所有的医疗机构一碗水端平。比如，东华医院和健宫医院虽然是民营医院，但是他们很优秀，核心竞争力强，政府也可以加以收购兼并。改组为国有资本控股的混合所有制公立医院。如果协和医院表现不好，政府也可以加以拍卖。

　　目前，我国大量公立医院人浮于事，效率低下，负债累累，处于破产边缘。就是因为有政府保护才免于破产。而且，公立医院是政府预算单位，不符合破产法要求，只能够拍卖。拍卖有利于回收国有资本，包括有形资本和无形资本，拍卖回收的资本收购兼并重建优质高效低耗的公立医院。要充分利用市场机制异地盘活国有资本，通过人才和资本流动，使政府放下计划经济的沉重包袱，轻装上阵建设适应社会主义市场经济的卫生服务体系，迎接美好未来。市场买卖行为是市场经济的最重要的优点和特点，考验领导人的智慧、胆略和勇气。

　　不过卫生部门一定要把钱看好，千万要防止财政部门摘你的桃子。现在是改革年代，千万要争取主动，如果不主动也会遇到半路杀出来的绿林英雄。比如说社区一体化、事业单位投融资改革，已经把医院包括在内。国资委也已经开始采取主动，社保部门和民政部门还没有觉醒，外资还没有入门。大学也是一支利用卫生部门迟缓而积极主动扩张的力量。北大协和清华已经上马，奥运村医疗科技园区已经启动。市场经济是不留情面的，我倒担心有那么一天，卫生部门会被别人扒个精光。靠扣帽子是解决不了问题的，要靠实力地位，靠智慧、胆略和勇气。

　　总之，政府主导下利用市场机制打破公立医院垄断实现公立医院精兵简政走不同发展道路可以采取如下步骤：第一步，四个不变，委托经营：所有制不变；隶属关系不变；财政拨款基数不变；事业单位职工身分不变。与具有独立法人地位的企业或非企业单位签订医院委托经营合同对公立医院实行委托经营。第二步，政府收回公立医院保护伞，所有医院不问所有制、产权实现形式均可以参加争夺未来公立医院地位的竞争。一律公平竞争，暂缓实施分类管理政策，所有参加竞争的医院均可以拥有免税优惠（民营医院是否参加争夺未来公立医院地位的竞争自己作出选择提出申请）。第三步，政府选择保留的公立医院。政府主导下，经过3－5年的考察评价，在双方自愿互利，自主选择的前提下，由政府加大投入收购兼并适宜于实现政府公共目标的优秀医院。第四步，有偿转让规范有序拍卖需要改制的原公立医院，政府收回的国有资本加大投入选择确定的公立医院。

　　打破公立医院垄断的主要手段就是卫生部门对公立医院实行管办分离。管办分离了公立医院就没有保护伞了。现在有一个误解，就是认为管办分离就是不准政府办公立医院。其实，公立医院就是政府办的医院，不是政府办的医院，就是民办医院。管办分离是指承担政府监管包括公立医院在内的所有医院是否遵纪守法的政府机构不得办公立医院。交警大队不得办出租汽车公司，工商局不得办企业，保监会不得办保险公司，药监局不能办医药公司，裁判员不能当运动员，如此而已。如果裁判员又当运动员，这个运动员肯定垄断所有金牌。

　　所以，国务院和各级政府对卫生部及其下属卫生厅局的职能必须作出选择。一种选择是卫生部不承担医院监管责任，政府另组《国家医疗机构监管局》归国务院办公厅管辖；另一个选择是卫生部继续承担医院监管责任，卫生部门所属公立医院分别归属其他政府部门主办。教学医院归教育部主办，附属医院的财政预算关系在教育部；社区医疗机构归民政部主办，纳入全社会的社区服务体系；解放军医院已经归国防部；武警总队医院已经归武警总队；实在没有归口单位的医院归政府办公厅直接主办。当然，能够建立卫生部主管的《公立医院管理局》主办卫生部门所有公立医院也是一种选择。国家制订医疗机构管理法，卫生部依法监管。所有医疗机构均须在卫生局办理注册手续，没有经过注册的医疗机构属于非法行医。卫生局有权根据法律暂停或永久吊销严重违法的医疗机构的行医资格，不管你是那个衙门头办的。