建立一个适应社会主义市场经济的卫生服务体系

　　从经济学观点看卫生改革笔记01

　　2005-11-7

　　哈尔滨医科大学卫生管理学院 杜乐勋

　　我国卫生改革的大讨论已经持续了3个多月。大家都要用积极的态度对待这次讨论。概念上的分歧常使我们的讨论事倍功半。为了便利于彼此了解对方的思路和真实意图，从经济学的概念上做一些讨论看来十分必要。

　　建立一个适应社会主义市场经济的卫生服务体系

　　卫生改革的目的是建立一个适应社会主义市场经济的卫生服务体系。这个命题似乎没有不同认识，其实不然，分歧很大。

　　我们过去有一个卫生服务体系，那个卫生服务体系是适应社会主义计划经济的，群众十分满意，所以十分成功；现在我们也有一个卫生服务体系这个卫生服务体系，群众不满意，所以不成功。那么我们就按照过去的方针办，继续实行适应社会主义计划经济的卫生服务体系。可是现在已经没有社会主义计划经济了，你又怎么去实行适应社会主义计划经济的卫生服务体系呢?所以，没有办法只好忍痛割爱，把过去那种成功的，宝贵的，金子一般的成功经验抛弃掉，实在是太可惜太可惜了。只好去建立适应社会主义市场经济的卫生服务体系。所以要进行卫生改革。但是，要讲讲价钱。三条价钱。第一条，公立医院不能丢；第二条，公益性质不能丢；第三条，政府责任不能丢。如果不答应这三条条件，这个社会主义市场经济的大门我不进去。其实，社会主义市场经济完全可以满足这么三个条件，你何必画蛇添足呢？可是，他仍然不肯进去。原来，对这三条的理解不同。比如什么是公立医院?公立医院就是实行公有制的医院。看来似乎没有分歧。其实分歧很大。中共中央决定，公有制实现形式可以多样化，公有制的纽带从机构资产纽带改为货币资本纽带。公有制占主导地位是公有资本占主导地位。股份制是公有制的主要实现形式，混合所有制里面有国有资本相对控股就是公有资本主导地位。可是，我们不少同志到现在仍然没有醒过来，仍然用计划经济的标准认识公有制和公有制的主导地位。所以，公立医院吸收社会资本就是难；因为有人认为吸收社会资本就是私有化，民营化，市场化。高强部长七一讲话对卫生部门所做的自我批评历历在目。这里不去多讲了。第二条，比如说什么是公益性？在计划经济时期公益性就是政府养公立医院。公益性就是职工包工资，医院差额预算单位，防疫站全额预算单位，就是看病不花钱。市场经济实行公共财政，对公益性有新解释。公益性就是财政转移支付。就是政府拨款养事不养人。实行转移支付，公益性才能落实在目标人口；政府拨款养事不养人，公益的事情才能够有人办，目标人口才能受益。第三条，政府责任。市场经济的政府责任职能转变，管办分离，管的人不能又办；办的人不能也管，不能“手心手背都是肉”。公立医院谁都可以办，就是卫生部门不能办。如果卫生部门一定要办，那么你就不要管医院了，让别的政府部门，比如发改委成立医院监管局管医院。

　　总之，由于认识滞后，利益驱动，卫生改革步伐不快。有人说要大踏步，有人就要走一步退两步。

　　改革不成功是战略问题策略问题还是方法问题？

　　卫生改革不成功好像是卫生部的问题，其实不然。卫生部只有执行政策的权力，改革政策事关大局，卫生部定不了，财政部也定不了，发改委也定不了。要国务院定。卫生部的大政方针取决于中共中央国务院《关于卫生改革和发展的决定》。高强部长七一讲话做卫生部的自我批评说的好，卫生部的一些同志缺乏宏观意识、缺乏大局观念。讨论问题就事论事，头脑里面少根弦。不懂政治。

　　我现在提问？改革不成功是战略目标的选择出了问题？还是策略手段出了问题?还是方法有问题？我最近认真仔细阅读中共中央国务院《关于卫生改革和发展的决定》，我认为战略目标的选择没有问题，卫生改革和发展的大方向是正确的。我也认真仔细的阅读了国务院《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》，我认为改革目标正确，改革策略和方法力度不够需要进一步完善。我才疏学浅，认为需要补充《管办分离》《改革深层次机制和体制问题》《设立医院管理中心》问题。我阅读国务院办公厅文件《关于城镇医疗卫生体制改革试点指导意见》未定稿，发现上述补充意见已经写入文件。到目前为止文件仍然没有公开发表，一个还处于试点阶段的改革，一个试点文件尚未公开发表的试点，现在就来评价它是成功和不成功，是否为时过早？

　　进入市场还是引进市场－－如何理解《适应社会主义市场经济》

　　卫生改革的目标是建立适应社会主义市场经济的卫生服务体系。好像没有分歧意见，其实分歧很大。首先请你回答在社会主义市场经济大海里，有没有卫生服务市场？我是同意有卫生服务市场的，因为有需求有供给有价格有竞争和垄断怎么能够说，在社会主义市场经济大海里，没有卫生服务市场呢？我们就有人不同意，他们认为卫生服务没有市场，那么如何适应市场经济呢，他们说，那么就把市场机制引进到卫生服务体系中来。那么这个市场机制是卫生服务体系内部固有的规律还是借鉴参考市场经济？换一个说法，就是，卫生服务不能下海，不能进入市场。只能把市场里的水引进来用用而已。不许你把我推入市场！你也不得下海。推向市场就是市场化。卫生服务市场化是错误的。他们可以列举卫生服务进入市场后造成的各种弊病来论证卫生服务不能进入市场。我们说，你所说的现象是卫生服务市场失灵的表现。他们很同意这个说法，对对对，卫生服务市场失灵。我们说，先有卫生服务市场，然后才能发现这个卫生服务市场原来失灵了。两只老虎一只没有眼睛一只没有耳朵，真奇怪。作为老虎它已经失灵了发挥不了老虎的作用，但是，它仍然是老虎，不能因为他们没有眼睛没有耳朵就不是老虎。卫生服务市场客观存在，可惜卫生服务市场失灵，怎么办，需要政府宏观调控。政府帮助卫生服务市场机制纠正失灵现象。政府不是否定卫生服务市场和市场机制，而是在肯定卫生服务市场和市场机制的前提下，正确利用市场机制去纠正卫生服务市场失灵。

　　与此相联系，我们对于市场化的概念也是完全不同的。在一些人看来市场化是一个贬义词。他们把由于市场失灵引起的各种弊端一概归结为市场化。把适应市场经济环境而采取的一些他们不理解不赞成的事情也诬蔑为市场化。所以，我们认为需要从理论上给市场化这个经济学名词正名平反。

　　我们查了许多词典没有查到市场化的解释。大家熟悉的有现代化、革命化、机械化。我们体会，就是说我们的现代化程度差，需要进一步现代化；我们的革命精神不够，还需要进一步革命化等等。所以，市场化应该是说我们适应市场经济的程度还不够，还需要进一步适应市场经济。有人说市场化就是彻底的按照市场机制运行。按照经济学教科书的说法，彻底的按照市场机制运行就是“帕累托最优”实现大家都赢，大家都满意。资源配置合理。应该说这是市场经济最高境界。现在群众反映看病贵，看病难。大家有这么多的意见对医院不满意，怎么能够叫做帕累托最优？只能是帕累托不优。只能说是卫生服务市场失灵、失败、不成功。市场衰竭（market failure）。

　　总之，建立一个适应社会主义市场经济的卫生服务体系，就是建立一个市场化程度高的帕累托最优的卫生服务体系。 而要实现这个目标，不能只靠那个失灵的卫生服务市场；还需要发挥政府主导作用。

　　打破公立医院垄断

　　卫生服务市场失灵最突出的表现就是公立医院垄断。吴仪部长高呼，打破公立医院垄断，我举双手赞成。公立医院的垄断源于卫生部门的保护伞。按照资源合理配置标准衡量，我国大约三分之一的公立医疗卫生机构应该破产。可是中国的公立医院是不能破产的。企业办不下去可以破产，医院办不下去也要办，不能破产。有一位分管卫生的副县长跟我商量，他说我们这个县医院资不抵债，我想让它破产。我说，你办不到。他说，我让他停业整顿。我说可以，但是，员工的就业安排，所欠的外债政府都要负责。有个卫生局下面的卫生院没有病人办不下去了，卫生局长要卖，我说卫生部不让卖。卫生局长说，我让职工回家待着，发基本工资的40％。卫生院停业整顿，什么时候开业，不知道。等待岗的职工基本上自谋出路走了，请能人搭班子开业。条件是卫生院所欠的帐，你负责还。我说你这个办法真损。他说没有办法，曲线救国。辽宁的一个卫生局长当了20年的局长，什么法子都使用了，都不灵，没有办法，只好卖。卖了再买。我想这倒是一个办法。我家的电视坏了。我要请人修。儿子说别修了，当破烂卖了，再买一个新的。功能好而且便宜。