乡卫生院体制改革的目的

　　卫生院是乡村公共卫生工作的枢纽，它在乡村承担政府的卫生行政职能，是乡村疾病控制的中心，是乡村初级卫生保健的核心，是乡村社区卫生服务的指导中心。

　　但是，在我国走上社会主义市场经济道路之初，由于我们片面理解了市场机制在农村卫生工作中的作用，在政策指导上思路不清，不认识卫生院是乡村公共卫生工作的枢纽，它在乡村承担政府的卫生行政职能，是乡村疾病控制的中心，是乡村初级卫生保健的核心，是乡村社区卫生服务的指导中心；而并非第一级医院；不认识上述公共卫生工作市场失灵不能依靠市场解决筹资问题，而必须依靠政府筹资。致使卫生院和妇幼保健院、卫生防疫站一起，走上了依靠市场，大力发展医疗服务的道路。把自己应该完成的主要任务：公共卫生服务放在极其次要的位置上，表面上说是试图通过医疗服务增加业务收入来“支持”？没有收费来源的公共卫生服务，实际上，公共卫生费用仅占卫生院总费用的10％左右。于是，乡卫生院逐渐发展为一级医院，有的地方干脆把卫生院改名为乡镇医院。有人还打算把作为一级医院的卫生院发展为二级医院、三级医院。

　　政府财政的思路也不清，没有认识到在市场经济的环境下，政府职能应该从“国家财政”向“公共财政”转变。政府财政的责任就是为全体人民提供公共产品和公共服务，包括公共卫生服务。对政府预算单位不应该要求他们自收自支，这些政府预算单位不应该从事盈利性和竞争性的经济活动。应该把政府内部从事盈利性和竞争性的经济活动的机构人员和固定资产从政府财政预算单位放出去。政府预算内部不从事市场经营活动。而要实现上述目的，政府财政一定要加大对公共卫生院的政府投入。政府财政不是没有钱，也不是没有好主意，财政和卫生就出过“卫生事业费结构调整”的好主意。财政部就给“中国卫生经济网络”一个大课题叫做“卫生事业费结构调整”。我想，把医院放出去，公共卫生院就有钱了。据卫生统计中心的统计，2002年政府对医院的补助一共有211亿元，拿出一半就是100亿元，如果都给乡卫生院，是乡卫生院全部政府补助的两倍。如果把乡卫生院的医疗部分也放出去，自收自支、自负盈亏，自谋出路的话，政府就可以省下50亿元，拿一半解决离退休人员经费，余下的部分办公共卫生院，再从医院经费里转移支付50亿，办公共卫生院没有问题。

　　考虑到中国财政分灶吃饭问题，可以作如下预算：8亿农民人均15元，达不到这个水平的县乡，缺口由中央财政和省财政转移支付。条件是县财政支付的按照职工人数平均公共卫生院经费，已经达到和超过县财政按公务员人数平均的行政事业费。

　　因此，乡卫生院体制改革的目的，就是要正确适应市场经济的环境，坚决把可以进入市场参与竞争自收自支的医疗卫生服务放出去；坚决把市场机制失灵的公共卫生服务保下来。要和疾病控制中心、卫生监督大队、健康教育所、妇幼保健所一样，把办成一级医院和乡镇医院的卫生院改制为公共卫生机构，改名为乡公共卫生院，其预算收支实行收支两条线管理。乡公共卫生院决不应该步医院的后尘走国有民营医院和民有民营医院的道路。

　　乡卫生院体制改革的重大意义

　　第一，有利于转变政府卫生部门的职能，从办医院为主改变为办公共卫生为主；从医疗市场的运动员转变为医疗市场的纪律检查员和裁判员。改制以后的乡公共卫生院要承担卫生管理职能，对乡域里的所有医务人员进行医疗市场管理，乡域里的所有医疗机构都要接受乡公共卫生院的行政管理和医务指导，承担乡公共卫生院交付的公共卫生责任。乡公共卫生院院长和公共卫生干事应该着装行政。在印度尼西亚和泰国，乡公共卫生院院长和公共卫生干事是政府公务员，有公共卫生护师称号，需要有公共卫生硕士资格才能胜任。

　　第二，有利于乡村疾病控制工作和卫生监督工作的开展。在过去的卫生院，外科医生是院长，内科儿科妇产科医生是骨干，防疫妇保干事靠边站。人家是有收入的科室，您是没有收入的科室，要靠人家养活。今后要改变。内科外科和妇产科医生是有收入的科室，应该离开公共卫生院另组建乡医院和乡门诊部。实行自收自支、自负盈亏、自我发展。脱离财政预算，参与市场竞争，可以提高效率降低成本获得利润，您的利润可以不上交，可以结余留用。留在公共卫生院的同志一心一意搞公共卫生妇幼保健卫生管理和初级卫生保健。在预算支出管理上实行收支两条线管理，结余抵拨下年度经费，合理超支政府承担责任。

　　第三，有利于加强新型合作医疗建设。过去的合作医疗村办乡管农民不放心。村卫生室乡卫生院主张保小不保大，因为大病费用乡村两家都得不到，都让县医院挣去了。原来乡村两级医疗机构都想把病人留在自己那里。这样的合作医疗我是农民我也不参加。城市居民看病就医的医师是教授副教授，博士硕士；我们农民的命就不值钱，就该让卫生院中专毕业的助理医生对付对付？新型合作医疗以大病保险为主，由乡公共卫生院负责筹集资金负责理赔报销，负责带领病人和县医院交涉，减轻信息不对称现象。英国的全科医师就发挥这种作用。他们是全科医学博士和公共卫生硕士。公共卫生院是农村的社区卫生服务中心，发挥全科医师的作用。

　　第四，有利于加强初级卫生保健。世界卫生组织主张在初级卫生保健和各级转诊机构之间建立双向转诊机制。在我国这个机制建立不起来，就是因为卫生院办成一级医院，它和上级医院之间发生竞争关系，所以双向转诊机制口头上赞成，心里面不赞成。如果建立公共卫生院，公共卫生院和医院没有竞争关系，自然能够双向建立初级卫生保健和各级转诊机构的合理转诊关系。初级卫生保健是公共服务，包括疾病控制和预防、健康促进和妇幼保健、学校卫生、企业卫生、食品卫生、保健品化妆品卫生、饮水排水改水、健康教育、公共场所卫生、卫生习惯、心理卫生、性行为健康教育、医院公共卫生、突发公共卫生事件等等。大多是公共产品和公共服务。公共卫生院任重道远，没有责任和功夫从事盈利的医疗服务。

　　第五，有利于争取财政增加投入，争取中央财政增加转移支付，争取国际国内援助。目前的卫生院说它是公共卫生机构还不够格。因此，没有理由增加政府拨款。要增加政府投入，卫生院必须改制为公共卫生机构，不求盈利不参加市场竞争与民争利，那时候，一个堂堂正正的政府预算内公共卫生机构，和英国全科医师一样，公共卫生机构按照服务人口数拨款。此外，还可以参与公共卫生项目拨款的投标招标，国际国内的非政府组织如儿童基金会、初级卫生保健基金会都会伸出援助的手。

　　乡卫生院改制的方法步骤

　　第一步，把卫生院的医疗部分放出去另组建乡医院或乡诊所；也可以反过来把卫生院中间的防保人员分出去另组建乡公共卫生院，留下的人员组建乡医院。

　　第二步，逐步减少对乡医院的经费拨款；逐步增加乡公共卫生院的经费拨款。

　　第三步，对乡医院实行产权制度改革，可以采取股份制、股份合作制、租赁承包和托管经营。也可以有偿转让给民间资本，在有偿转让时要善于利用市场机制拍卖卫生院固定资产实现国有资本易地盘活。收回的资本力争保值，可以用于建设公共卫生院。对新组建的乡医院所有制不必在意，不求所有，但求所用。加强卫生行政管理，解放区的天仍然是明朗的天。

　　要关心卫生院职工的利益，在转制过程中妥善解决他们的福利和待遇，努力减少改制过程的摩擦成本。

　　对卫生院改革几个问题的意见

　　卫生院是否可以拍卖？今后的卫生院是公共卫生组织怎么可以拍卖？谁肯买？但是卫生院的医疗固定资产完全可以拍卖。沭阳县宜城市海城市南康市卖的不是卫生院而是卖了办公共卫生院不适用的医疗固定资产。他们是易地盘活国有资产，是一个聪明的办法，拍卖才能卖出大价钱。他们在卖了卫生院医疗固定资产后，用盘活的资本组建的防保站应该改名为公共卫生院以区别于过去的医疗卫生院。现在，政府开始对各地举办民营医院又有许多新的优惠条件，青海省政府转发省卫生厅《关于进一步发展民营医院的若干意见》，鼓励各类社会资本投资举办民营医院，尤其鼓励到医疗资源相对薄弱的农村牧区举办民营医院，参与乡镇卫生院的资产重组或改制，并且给了十大优惠：《意见》提出，社会资本投资举办民营医院可享受十条优惠政策，具体为：可申请医疗保险定点医院资格；自主确定医疗服务收费价格，财务核算按企业的财务、会计制度执行；提供医疗服务所开具的诊断证明和收费凭证与公立医院具有同等效力；享受相关税收优惠政策；除国家卫生部专项审批许可的大型医用设备外，可自主确定其它大型医用设备的购置；医院及其职工按照国家有关规定参加当地养老、失业、医疗等社会保险；可自主确定人员编制和工资标准及收入分配方式；在人才引进、科研课题招标、人事代理、专业技术职称职务评定、晋升、评优选先、医学院校实习医院资格、开展社区卫生服务等方面享有与公立医院相同的待遇；鼓励城市医疗机构离退休卫生专业技术人员和城市富余医疗卫生技术人员到农村牧区投资设立民营医院；在农村牧区举办的民营医院，自工商登记之日起，享受５年的税收优惠政策。与此同时，为使民营医院的发展有法可依、有章可循并保障其健康发展，农工民主党中央建议有关职能部门尽快拟定关于发展民营医院的意见和规定，出台与之相配套的政策法规，使民营医院有相对宽松的政策环境。农工民主党中央经过大量的调研，为民营医院的发展提出如下建议：首先，要转变观念，鼓励和支持民营医院的发展。政府鼓励和支持民营医院的发展，一是要解放思想，转变职能、转变观念，充分认识民营医院是现行医疗市场的组成部分，全面优化民营医院的发展环境，为民营医院的发展创造各种良好的外部环境；二是要在税收、价格管理、市场准入、医疗保险定点、资金贷款等政策上给予民营医院与公立医院同等的待遇，创造有利于促进民营医院生存和发展的政策环境；三是要支持和帮助民营医院提高管理水平，积极引导它们逐步建立现代医院管理制度。有了上述政策新动向，社会资本还会有以往那种收购兼并卫生院的积极性吗？处于困境的乡卫生院可能会遇到绕开卫生院自办的民营医院的剧烈竞争。希望各地卫生院同志审时度势，好自为之。

　　卫生院是否不应该一卖了之？当然不应该对卫生院的固定资产一卖了之。不过这个问题应该补充一下，改为“卫生院的固定资产不能一卖了之，对买了卫生院的固定资产而办成的乡医院应该卖而管之。”要加强防保站的功能使其发挥卫生行政管理的功能对收购卫生院固定资产新建成的乡医院加强卫生行政管理。不办医院不等于不管医院。不办医院那是因为政府职能不应该办那么多的医院，管医院是政府职能就应该管所有的医院。我们认为，不是您办的医院，管理起来更加大公无私，更加铁面无私。

　　每一个乡是否必须有一家卫生院。完全应该有一所卫生院。补充一点，不应保留一家医疗卫生院，应该以防保站为基础建设一家公共卫生院。如果只有一家医疗卫生院卖不卖？可以卖，另组建公共卫生院。据2002年中国统计年报和中国卫生统计信息，现在全国有18593个乡，而我们全国现有44992家乡镇卫生院，这就是说有26399家卫生院面临转制为乡医院的挑战。今后随着农村社会的逐步城镇化，全国撤村并乡的行动还会继续进行下去，因此，不断会有卫生院进入必须改制为医疗机构的挑战。

　　卫生局有管卫生的能力吗？

　　有人担心卫生局一旦不办医疗卫生院了，乡医院民办了，就没有领导权了，不好管了，管不了了。所以，卫生院一改就了之了。在我国相关法律政策尚未制定以前，可能会有一些困难。建议人大国务院卫生部加快相应法规的制定，使地方卫生部门有章可循，依法治理，违法必究。制定法规一定要带有如何惩处的条款，供法院按章办事。卫生部门不是没有事做，而是要做的事情很多，没有做到位。其实，卫生部门不办医院，但把医院管得很好的国家很多。英国卫生局就不办医院，但是他们把医院管得服服贴贴的。英国卫生局管公费医疗，医院敢不服从领导吗？如果中国县卫生局把新型合作医疗抓起来，县以下各种医院都要乖乖的听指挥。现在我国城镇职工医疗保险归劳动福利部管理，各地医院都在争取医保局加强对他们的领导。他的收入来源卫生局是5％，社保局是50％，今后还会继续增加。社保局对定点医院的领导作用会进一步加强。社保局将成为名副其实的医院总策划和总导演。英国卫生部用公费医疗经费做经济杠杆，用全科医师做代理人，和医院竞争，信息对称。需方卫生局占据垄断地位，供方医院是寡头地位，医院斗不过卫生局。医疗费用得到有效控制。政府当然满意，医院心里不满意也没有办法说，因为卫生局长已经不当医院的总院长了，他当的是医院总策划和总导演，是最大的顾客。医院这个演员想要自己养活自己，就得听社保局的话。台湾的卫生署也不办医院，他们有医院法和医疗法，卫生署依法办事。各地区按医师人数和病床数量分为3个等级，不足地区、适宜地区和过剩地区。卫生署管市场准入，鼓励到不足地区办医，在过剩地区申请办医受劝阻。大学生毕业需服兵役，如果志愿去缺医地区从事乡村医师工作3年，可以免兵役。所需建设医院的费用由政府负担。

　　我们下乡调查研究，可以听到各种互相冲突的不同意见。这种情况需要进行利害分析。听到一种意见首先要问这个意见代表什么人的利益对什么人有害。不能简单的作统计分析，标准差标准误；应该利用分组法，富人如何，穷人如何；干部如何，群众如何。改革必然会对一些人有利对另外一些人有害。所以首先要从社会大局出发研究问题。但是，也要兼顾各种人的利益。有的情况下，也要和稀泥。

　　比如有人认为，现在的卫生院还很好，如果改制，可能改出问题来。如果能够过得去不改可以吗？现在的问题是政府公共管理职能不希望卫生院以医疗服务为中心，希望卫生院以公共卫生为主业适当开展社区卫生服务和初级卫生保健。同时，按照公共财政的指导思想办卫生院很难既提供公共卫生服务又提供医疗卫生服务。

　　原则上，医疗卫生服务面向个人，它的效用具有排他性。我用就不是你用；你用就不是我用。所以，它可以成为竞争性和盈利性的行业。公共卫生服务面向群体大众，我用不妨碍你用，你用不妨碍我用。所以，它不可能成为竞争性和盈利性的行业。您这个卫生院又提供公共卫生服务又提供医疗卫生服务的话，会发生下列两难选择局面。

　　您如果愿意在政府预算内活动，那么，您就必须接受公共财政的规制，接受政府采购，结余就不能留用只能抵拨明年经费，或者实行收支两条线预算管理，你需要购置新设备就要打报告等待政府批准。您希望吸收社会资本的话，政府预算内部不允许一院两制。就是说政府预算单位不允许支付红利。进一步，可能实行国库集中核算或者由财政部门向医院派出财务主管人员。您只能实行预算会计制度，不计折旧，因此，不可能进行成本核算分析，只能进行收支平衡分析。优点一是不用承担风险，二是可以得到政府拨款。不过要提醒您，政府的预算卫生政策已经明确，除公共卫生服务机构外，对医疗卫生机构的拨款将不以机构床位人员为依据；而是按照项目拨款。项目拨款是零基预算，今年有项目就有经费，明年没有申请到项目，就没有经费。项目拨款要投标招标，通过竞争选择。承担公共卫生任务的乡公共卫生院按照承担地区人口数拨款。现在全国乡镇卫生院有106万职工，一个职工年工资12000元，光工资就是134.42个亿元，政府支付了133.76亿元，财政给了97亿元，上级给了36亿元。经费都发工资了，没有钱搞公共卫生。我现在不明白，政府的133.76亿元是给农民的福利还是给卫生院职工的福利。

　　如果您选择离开政府预算，实行自收自支、自负盈亏、自我发展的政策，那么，您可能没有预算拨款了，也不需要接受政府采购了，结余就可以留用无需抵拨明年经费，不需要实行收支两条线预算管理，你需要购置新设备就通过市场融资方法自我决定。不需要等待政府批准。您有权利吸收社会资本加盟，您已经是非政府机构，用一院两制批评不到您。就是说您已经不是政府预算单位，允许支付红利。进一步，您可以不参加国库集中核算，财政部门不能向您的医院派出财务主管人员。您可以不执行预算会计制度，可以采用企业会计制度，也可以采用非企业非政府单位的会计制度，您完全可以进行成本核算分析。

　　如果卫生院改制分别成立乡医院和乡公共卫生院的话，乡公共卫生院继续留在预算内，可以享受和疾病控制中心那样的预算拨款；乡医院脱离财政成为独立法人。虽然没有政府拨款，但是它在人事方面有较大的自主权。可以聘用能人；可以精兵减政。据卫生部统计信息中心的报道，政府医院总收入3284亿元；人员经费支出855,8亿元,人员经费支出占医院总收入的26.0%; 企业医院总收入408亿元,人员经费支出137.7亿元,人员经费支出占医院总收入的33.75%; 营利性医院总收入80.6亿元；人员经费支出11.17亿元,人员经费支出占医院总收入的13.86%。营利性医院精兵简政。

　　所以，卫生局管不了民营医院的顾虑是不必要的。有的医院卫生局的确管不了，比如上级卫生厅卫生部的医院，解放军公检法财政计委等实权单位的医院，基层卫生局确实管不了。民营医院敢不服卫生局管吗？敢不报非典疫情吗？可以预言，民营医院取代政府医院成为医疗市场主力军的时候，也就是地方卫生局实行全行业系统管理的时候，也是国家发展委员会和卫生部实施区域卫生规划取得成功的时候。