第02章 产权理论和医院产权制度改革

　　第二节 我国国有医院的产权制度改革

　　一 国有医院产权制度改革的方向

　　计划经济条件下建立的医院产权制度不适应市场经济下卫生发展的需要；不适应卫生系统先进生产力；不代表卫生系统的先进文化。它代表的是计划经济残余势力的利益；不代表全体人民的根本利益。国有医院产权制度有什么弊端？产权不明晰，“五龙治水”；因此，治理结构必然不合理；不民主；国有医院产权不明晰，治理结构不合理使国有医院不适应市场经济下医院生产力的发展；不能抓住机会；不能迎接挑战；只能在竞争面前束手待毙，依靠国家拨款和优惠苟延残喘。十六大已经指明了国有医院产权制度改革的方向：继续保持国有独资地位的医院同样需要进行产权制度创新，一要明晰国有产权的权能，不能继续五龙治水；而要由国有资本出资人独立负责“人”权事权和财权；二要对国有医院开展治理结构的创新，使决策权、经营权、监督权三权分立。三要拓宽国有医院融资渠道。必要条件是使国有医院脱离政府成为独立法人。逐步停止按人头拨款；依靠自身实力承担政府项目，争取得到政府项目预算拨款；依靠自身实力向银行、企业和民营资本申请项目融资；争取社会捐助。

　　二 国有医院产权制度改革的目的

　　国有医院产权制度改革的根本目的是开放和搞活。什么叫做开放？我们理解，开放就是对国际国内先进的、科学的东西，进步的东西开放，不能保守落后的，经过实践证明已经落后的东西、不适应市场经济的东西。不仅要对外开放，对内也要开放。也要学习中国其它各部门在改革上的先进经验，使医院在市场经济中有生存的活力。开放还有另外一层更重要的意思，就是医院要对国际国内的市场开放。搞活就是医院在社会主义市场经济中能够健康的生存发展。现在是市场经济，任何一个单位，包括医院，作为一个经济生命体，都有生老病死。所以只能使医院在市场经济中有生存的活力，使整个卫生事业兴旺发达。医院只有成为独立的法人实体，它才能实实在在的在市场经济中有生存的活力。

　　医院产权制度改革的直接目的，是建立适应市场经济制度和公共财政制度的现代医院制度。

　　我国的传统医院制度是在计划经济下建立的。它对我国医院的发展有不可磨灭的历史功勋。经过卫生改革的实践检验，我们十分惋惜的得出结论，在计划经济条件下建立的传统医院制度，已经不适应现代市场经济环境的需要，成为进一步深化卫生改革的对象。必须以适应市场经济环境的现代医院制度，取代不适应现代市场经济的传统医院制度。实现从传统医院制度到现代医院制度的转变，它的核心和基础是医院产权制度的转变。用现代医院产权制度取代计划经济下传统落后封闭的医院产权制度是今后一段时间我国医院改革的方向。

　　如果说，在党的十五次代表大会刚刚开过的时候，我们讨论医院产权制度改革，是为了提高认识，帮助大家从卫生部门实际出发认识中央关于产权制度改革的必要性。现在已经不是讨论医院要不要实行产权制度改革问题的时候了。“山雨欲来风满楼”现在是雨来了怎么办的问题了。

　　三 医院产权制度改革的环境条件

　　医院产权制度改革，必须具备下列内、外环境条件。

　　第一，重新定位医院的服务对象和服务内容。医院不仅要为来到医院的病人服务；而且要为社区全体居民服务。医院的服务内容要包括防治保康、健康教育各个领域。以社区全体居民的医疗卫生保健需求为导向，而不是以医院经营者自身发展目标为导向。不仅以临床医学为理论基础，而且以临床预防医学为理论基础，大力开展各种疾病的筛查、早期发现、早期治疗。进行医疗保健营销活动，为扩大医疗保健内需，奠定基础 。

　　第二，政府卫生局要痛下决心转变职能，解决“不该管”、“管不好”、“管不了”的问题。政府以所有者身份管理医院国有资产，通过委托授权，构建新型国有资产管理法律主体；按现代法人治理结构建立医院的领导体制和组织制度。卫生局仅负责医院卫生法规的监督执法。政府和医院要从计划经济下的行政隶属关系，改变为市场经济下的平等协商关系。在行政隶属关系下，国有医院是政府的下级单位。政府与医院是上下级关系。处理上下级关系的原则是，下级服从上级。与此相适应，医院的院长要由政府任命，随时可以撤换。在市场经济下，政府应该依法进行行政管理。但是，不能以领导身份下达命令和指示。如果缺乏这个实现条件，医院继续是政府的下级单位，那就不是市场经济下的独立法人，国有医院就不能改制，即使名义上改制了，只要上级一道命令，旧体制就可以复辟。政府实现职能转变，政府与医院不再是上下级关系，医院成为真正的独立法人，这是国有医院改制的必备条件。

　　第三，在医院领导体制上，不仅要中止卫生局和医院之间的上下级关系，而且要中止由医院本院职工决定医院院长人选的局面。民主办院不能解释为医院职工民主办院。医院要按现代法人治理结构产生领导班子。不能用政治家标准选择医院院长，医院院长不应该有行政级别；党管干部，原则上是好的，但不能简单地理解为党委指定医院的一切干部。党管干部，要与董事会依法选择院长结合起来，党管干部，还要与院长依法行使人事权结合起来。国有医院要按照人民的利益办，而不能仅按照本院的职工利益办。20年改革实践中大量事实已经充分证明，本院职工不能很好地代表国有医院所有者——国家的利益、社会的利益。要做到国家社会利益和职工集体利益的统一，必须建立以非本院职工社会代表为主体的董事会。负责医院决策的集团，必须不是实际执行的集团。所以，医院领导体制上决策权和执行权的分离是国有产权制度改革的必备条件。

　　第四，妥善界定国家和医院之间的产权关系。国有医院改制的必备条件是确保国有财产神圣不可侵犯。不能“承包承包进了个人腰包”。因此，首先必须经过清产核资明确医院国有资产金额。要按重置价值，要包括无形资产和知识本领的产权，要考虑地理位置和其它可带来级差收入的垄断优势。明确了国有资本金后，一般有下列保值增值办法。（1）还本付息法；（2）租赁法；（3）委托经营法。（4）投资入股法。（5）拍卖法。选择合适时机，按照区域卫生规划，对符合条件的医院进行拍卖，提高卫生资源配置效率，盘活存量卫生资源。总之，从财政上改变计划经济下的实物产权观念，以及与此相适应的规章制度，是实现国有医院产权制度改革的实现条件。

　　第五，政府与医院的财务往来关系，从无偿拨款改变为筹资市场和劳务市场的交换关系。如果是政府资本投入，则增加医院国有资产；如果是项目经费投入，则表现为商品和劳务的交换关系。政府是医院劳务的购买者。比如说，政府出资购买医院提供的疫情报告服务、预防接种服务、健康教育服务、社区卫生服务、救灾医疗队服务、控制疫情服务、卫生信息服务、医疗扶贫服务等等。总之，政府对医院断奶（正常经费）不断粮（专项经费），医院继续承担社会福利载体的功能。应该说，这是我国绝大部分国有医院转制的必备条件。

　　第六，劳动人事制度改革。医院的劳动人事制度必须从计划经济下的职工与国家之间人身依附关系改变为市场经济下职工与医院之间在劳动力市场的交换关系。医院职工劳动工资的大锅饭，是产权制度改革的重大障碍。有的医院产权改制与劳动工资改革不配套，改制后的医院仍然人浮于事、效率低下。所以，为了实现医院改制必须与大锅饭思想做斗争。

　　应该承认，由于我国采取渐进方式实现从计划经济到市场经济的过渡，计划经济下的环境条件需要逐步地退出我国历史舞台，而符合市场经济的环境条件也需要逐步地进入我国历史舞台。因此，医院产权制度改革过程中，难免会遇到两种体制的环境条件同时并存和相互摩擦的情况。习惯势力和既得利益是新体制的阻力。我们不能等待市场经济环境条件完全具备的时候，再开始进行医院产权制度的改革。新的体制不出现，旧的体制是决不会退出历史舞台的。如何在两种体制同时并存的环境条件下，进行医院产权制度的改革，这给医院管理改革的实践家提出了一个十分艰难的任务。相信，在中共第十五届四中全会精神的鼓舞下，有新通过的宪法作根据，医院改制的先进思想必然会得到各级政府公务员和广大医院职工的赞同和支持。

　　四 国有医院产权制度改革的前提

　　政府职能逐步转变是国有医院改制的前提。归纳如下：

　　1 明确政府管理目标

　　在社会主义市场经济条件下，政府在医疗服务领域的管理目标是：发展医疗事业，建立医疗保障制度，满足人民群众的基本医疗服务需求，促进基本医疗服务的公平和可及，规范医疗服务市场和医疗服务行为，促进公平竞争，纠正和弥补市场机制。

　　2 明确政府的主要责任

　　政府的主要责任，一是提高医学科学技术水平，使国家的医学科技在国际上具有与国家地位相应的水平和实力。二是提供基本医疗服务，提高基本医疗服务的可及性。三是依据市场经济规律和医疗服务特点拟定的规则对各类医疗机构的经营、服务行为进行监管。四是提供急救和安全的血液服务。五是国家建立基本医疗保险，医疗救助制度，保障获得医疗服务的相对公平。

　　3 明确卫生行政部门的基本职能

　　政府卫生行政部门的基本职能是：规划功能、准入功能、监管功能、经济政策调节功能、发布信息促进多样化和竞争，规范医疗服务领域有序、公平的竞争。 改变“管办合一”、“政事合一”的状况。在实现政府职能转变的过程中，并不意味着政府完全退出医疗服务领域，而是要改变在计划经济体制下政府出资办医院和政府管医院两者“管办合一”、“政事合一”的状况，要把政府出资举办医院、宏观管理医院与医院自主管理区分开来，政府要有所为有所不为，改变计划经济时代“大包大揽”和履行职责过程中“错位”“缺位”和“不到位”的问题。

　　4 划分不同层次政府的责任

　　中央政府除举办若干承担特殊任务的医院外，不应直接举办太多的医院，中央财政通过竞争性招标支持重点项目的建设和发展；通过财政转移支付，调整地区间的发展差距，中央政府主要拟定医疗卫生法律、法规、发展规划，建立机构、人员、技术的准入制度和执法监督，批准实施专家拟定的技术规范等。省级政府也应减少直接办医院的数量，根据国家法律、法规和本省实际制订发展规划和实施方案，进行组织管理，加大执法监督力度。地市级政府应成为医疗卫生服务管理能的主体，制订区域内的医院设置规划，举办并管理医疗机构。

　　五 医院产权制度改革的意义

　　第一，医院产权制度改革是医疗机构资源重组“关停并转”，实现卫生资源优化配置的先决条件，是卫生资源属地化行业管理的先决条件。因而，它也是卫生部门职能转变，实施区域卫生规划，对卫生发展实行宏观调控的先决条件。我们从1985年开始研究区域卫生规划。普遍认为区域卫生规划编制容易实施难。难就难在医院产权制度仍然是计划经济的医院产权制度，而不是市场经济的医院产权制度。区域卫生规划的实施需要有政府权威。换句话说，需要有一个适合市场经济的医院管理条例。这个条例就是一个有法律强制实施的“合约”。它的核心是“产权”。人有人权，产有产权。一个没有产权的医院法人代表好比是木偶戏台上的木偶。政府无法对它进行重新包装。不错，开始探索的时候，需要政府红头文件。经过一段时期的实施，暂行条例必须上升为法律。就是中国医院管理条例。中国独立法人医院管理条例。

　　第二，医院产权制度改革是改变我国医院效率低下、成本不合理上升的唯一切实可行的先决条件。医院院长说得好，我现在不是没有权，我什么权都有,就是不敢使用。我使用这个产权好有一比，就是鬼子进了地雷阵，说不定什么时候，地雷爆炸，我们就会被撤职、罢免、调离、“提升”，从而使我们提高医院效率、降低医疗成本的一切措施全部作废。医院院长说得好，"医院亏本经营。不错，是亏本经营。但是，只要我敢于优化组合，明天就可以保本微利"。上面千条线下面一个木偶。无数相互矛盾的指示、规定、决议、通知；接待不完的检查团。木偶什么都不做，什么都不错。所以，为了改变中国医院效率低下，成本不合理上升的现状，医院产权制度不改不行。

　　第三， 医院产权制度改革是优化医院筹资环境的必要条件。谁都了解我国卫生系统医院的筹资环境比较严峻。一方面，卫生服务价格偏低；另一方面，财政预算补助不足。旧的产权制度既束缚医院提高效率降低成本。又束缚医院多方集资。医院是实行政府福利政策的社会公益事业，完全可以多渠道筹集发展资金。但是，旧的产权制度使它从属于政府财政，从而使它无法多渠道筹资。放眼全球，到处都有慈善性的医院。偏偏就是中国内地没有。不是中国内地人不想办慈善医院，而是政府没有为慈善医院的建立制定必要的法律和税收条例。所以，为了使大部分企业医院和相当一部分卫生部门的一般医院能够多渠道筹集发展资金，保持非营利单位的地位，政府卫生部门应该下决心放权，使医院成为独立法人医院。

　　第四，医院是否进行产权制度的改革，是政府卫生部门职能是否转变的重要标志。卫生部门常常有一手托两家的感叹，“手心手背都是肉”。现在要问，谁代表医院的利益？确切的说，谁代表卫生部门医院的利益？代表医院的利益是不是国务院交付给卫生部的责任。我们认为，按照市场经济制度下政府的职能，卫生部门不应该作为医院的总法人代表。这个任务应该委托一个中介组织来完成。比如全国医院协会。比如，医院应该不应该纳税的问题，这个问题完全不应该由卫生部和税务总局谈判，因为在这场谈判中卫生部自觉不自觉地又成为医院总法人代表。卫生部负责医院的行医许可，负责确认它是否有资格办医院。负责医疗质量。至于应该不应该纳税，去问税务局。要谈判，由税务局和医院协会谈判。如果上法院税务局和卫生局不能作为原告被告。医院实行产权制度改革，采取什么形式，是股份制、股份合作制、还是租赁、拍卖、合资甚至出售，那是当地体改委的事。卫生部门负责的是，新组成的医院领导班子和卫生人员、设备条件是否符合医院条例，可不可以行医，发不发行医执照。如果医疗质量出了问题，让你停业整顿。如果需要代表医院利益跟政府谈判改制问题，可以成立医院协会。医院的领导班子由医院民主产生，不需要卫生局批准同意，不需要卫生局下达文件。在卫生局备案就可以了。职工对院长有意见，您不要找卫生局；因为院长是你们自己选的，不是我卫生局委派的。但是，医院的医疗质量不能出问题；国有资产不能流失；医院承担的公共卫生、计划免疫、妇幼保健、计划生育、防治保康健康教育一定要抓好。这些公共卫生工作做好，有经费补助。做不好，要批评教育、严重的要停业整顿，扣经费补助。总之，卫生部门一定要转变职能，医院的产权让他们自己管，天塌不下来，成立党支部，成立职工代表大会，成立董事会、监事会。派去国有资本的代表，参加董事会；医院的天仍然是明朗的天，是人民的天。总之，卫生行政部门想开了，医院产权制度改革就可以水到渠成，马到成功。

　　第三节 我国公立医院产权制度改革基本思路

　　高强部长指出，近年来，城市医疗服务体制改革取得了一定的进展，但从整体上看，成效不够明显，存在不少突出矛盾和问题。主要是：公立医院运行机制存在问题，公益性质淡化；社会资源进入医疗服务领域不畅，发展不快；医疗服务监管薄弱，社区卫生服务发展缓慢，群众看病难、看病贵的问题仍很突出。高强转述温家宝总理最近批示：要把解决群众看病难、看病贵的问题作为深化城市医疗服务体制改革的一项重要任务。为城市医疗服务体制改革指明了方向。

　　高强认为世界上主要国家的医疗服务体制，大体分为两类：一是欧洲发达国家的高福利型，居民医疗服务基本由政府包下来；二是以美国为代表的社会保险型，居民医疗服务主要由个人和企业担保解决，政府对儿童和老人给予适当补助。高强部长明确表态，这两种类型都不适合中国国情。欧洲的高福利型，我国政府背不起；美国的社会保险型，我国居民缴不起。中国的医疗服务体制改革必须走适合中国国情的道路。这是中国政府对世界卫生组织和发展研究所合作研究课题报告建议的回答。

　　高强报告最精辟的分析是指出，目前我国的医疗服务机构的90%以上为公立医疗机构，如此庞大的公立医院规模与经济发展水平和财政承受能力存在很大矛盾。“手中无把米，叫鸡都不来”。由于财政投入很少，使相当多的公立医疗机构仅保留“公立”的外壳，内部运行机制却出现了市场化的倾向。这是图虚名而不求实效。今后改革的基本思路是，由政府制订统一区域卫生规划，根据公共卫生服务和居民基本医疗服务需求，确定保留公立医疗机构的数量和规模，负责公共卫生和基本医疗服务，其余的公立医院可引入市场机制，吸收社会资金，改制改造成社会非营利或营利性医疗机构。对保留的公立机构，一是数量、规模要适应群众基本医疗和公共卫生服务需求，不能“卖光”、“改净”；二是运行机制要体现公益性质，完善保障措施。政府要控制公立医院的收费标准和收入规模，不鼓励创收。支出要由政府科学核定，给予保障，实行“核定收支，收支挂钩，超收上交，差额补助”的经济机制。中国政府对我国公立医院改制改造方向的设计思想终于亮相。具体内容和步骤如下：

　　一，制定统一区域卫生规划

　　公立医院改制改造的目的是为了适应建立社会主义市场经济的需要，合理配置和有效利用卫生资源。而资源的合理配置和有效利用的依据是什么？就是区域公共卫生服务需要和居民基本医疗服务需求，而区域公共卫生服务需要和居民基本医疗服务需求的判断标准是区域健康发展的目标。我国目前健康目标实现程度不理想，期望寿命、婴儿死亡率、孕产妇死亡率、儿童死亡率和传染病报告发病率指标进展缓慢，而卫生总费用增长速度加快，筹资公平性差，充分反映我国卫生资源利用和配置的绩效差。特别是公立医院运行机制出现市场化倾向所致。

　　区域卫生规划的制定和实施首先要强调统一性，实行在政府统一领导下全行业系统管理。其次，要克服把区域卫生规划的制定和实施作为单纯卫生信息系统的任务。规划的前提是形势情景的系统分析；系统分析的最后结果是确定一个地区的主要健康问题和解决这些问题的政策和策略。首先在卫生系统要统一意见，然后要上报政府和人民代表大会讨论作出决定。这样的规划才能够对各级政府和人民具有约束力和导向作用。其次，区域卫生规划的实施要有经济保证。就是要有政府预算的支持。

　　二，明确区域公共卫生需要和居民基本医疗服务需求

　　区域公共卫生服务是社会需要，就是说它不以居民支付能力为转移；因此它是公共产品，是政府责任。政府的财力有限，首先要保证区域公共卫生服务需要，然后，再量力而行为居民基本医疗服务需求兜底。基本医疗服务需求要以支付能力为依据。包括家庭支付能力和社会支付能力最后是政府支付能力。政府的支付能力要优先保障弱势人口的需要。基本医疗服务就是医疗服务中的必需品；非基本医疗服务就是医疗服务中的非必需品，就是奢侈豪华的医疗服务。其中最奢侈最浪费的医疗服务就是医师从自身利益出发人为的诱导的医疗服务。它打着基本医疗服务的羊头，卖的是非必需的最奢侈最浪费的医疗服务的狗肉。具有很大的欺骗性和危害性。

　　三，确定保留的公立医疗机构的职能,数量和规模

　　明确了什么是公共卫生服务需要，明确了什么是基本的医疗服务需求，特别是明确了政府有支付能力的财政实力，就能够确定要保留的公立医疗机构的职能,数量和规模。首先要保留承担大量公共卫生服务的乡镇卫生院和城市社区卫生服务机构，包括社区卫生服务站和社区卫生服务指导中心即社区“医院”。希望大家注意单位名称的科学性和政策意义。千万不要把乡镇卫生院叫做乡镇医院；把城市社区卫生服务指导中心叫做社区医院。妇幼保健机构也要注意名称的科学性和政策意义。除了少数妇幼保健机构可以向爱婴医院发展外，大多数妇幼机构要作为我国妇幼健康促进机构列入公共卫生机构的系列。建议把传染病医院、精神病医院、结核病医院、地方病医院一概正名为防治院。预防为主扩大治疗。政府要大力发展为城市一亿多流动人口服务的平民慈善性医院。一部分城市二级医院可以主动向这个方向发展。

　　四，退出的原公立医院改制成社会非营利或营利性医疗机构

　　退出的原公立医院改制成社会非营利或营利性医疗机构,和其他民营医院一视同仁按照政府法律和规制实行医院分类管理。社会非营利性医院改制成为民办非企业单位，执行国务院《民办非企业单位管理条例》，在民政部门登记注册；营利性医院执行《中华人民共和国公司法》在工商部门登记注册。

　　五, 保留的公立医院进行治理结构和经营机制改造

　　公立医院不能卖光改净，一定要继续加大政府投入，改变其市场化的运行机制，打破其对医疗市场的垄断。对确定保留的公立医院进行治理结构改造，实行现代医院治理结构，使公立医院具有独立法人地位。实行经营机制改造，克服医院运行机制市场化倾向，决不允许把收入指标落实到科室和个人。名副其实的办成实行政府公共卫生和基本医疗保障福利政策职能的公益性医疗机构。作为必要条件就是政府对公立医院实行“核定收支，收支挂钩，超收上交，差额补助”的政府财政预算管理体制。

　　中国政府对我国公立医院改制改造方向的设计思想终于亮相。

　　第四节 公立医院职能定位和改制方向

　　讨论四个问题：

　　第一，哪些公立医院政府还要继续办，而且需要继续办好？

　　第二，哪些公立医院政府不办了，为什么不办？

　　第三，继续办下去的公立医院，它的产权制度如何安排？

　　第四，政府退出的原公立医院，它的产权制度采取什么形式？如何多元化筹资?

　　一 公立医院职能定位

　　什么叫做公立医院？我们体会，公立医院就是政府办的医院，是政府预算单位。公立医院的财产归政府财政部门管理。政府已经决定把国有企业推向市场，国有企业已经不是公立企业，它所属的国有医院也不属于政府办的公立医院，2005年以后国有企业的医院一概转制为国有民营医院。他们的国有资产纳入各级国资局管理。所以，政府已经退出这部分国有医院。现在要退出的公立医院，就是作为政府预算单位的公立医院。政府为什么要退出部分公立医院？为什么还要办一部分公立医院？ 哪些作为政府预算单位的国有医院需要退出，哪些作为政府预算单位的国有医院不需要退出？只要明确哪些公立医院不需要退出，那么，需要退出的医院也就明确了。

　　承担公共卫生服务的医院不应该退出。首先，承担公共卫生服务的医院不应该退出。抗击非典的战役教训我们，公立传染病院、结核病院、麻风病院、精神病院、性病爱滋病防治机构、地方病防治机构、血站、急救中心、等等具有公共卫生服务性质的医院，政府非但不能退出，而且一定要大力加强。 需要有一个数量界限。有人会说，我国医院医疗为主，扩大预防。没有不提供公共卫生服务的医院。非典时期，所有的医院都有抗击非典的任务。所以，需要有一个数量界限，确定承担多少公共卫生服务的医院可以称为卫生医疗单位；达不到这个数量界限的医院称为医疗卫生单位。

　　第二，健康促进是公共卫生问题。妇女儿童是受保护的弱势人口，她们的健康促进是公共卫生问题，实践证明，把妇幼保健所办成医院，属于思路不清。由于思路不清，妇女儿童的健康促进服务受到严重削弱，这是我国婴儿死亡率、孕产妇死亡率、儿童死亡率下降速度缓慢的重要原因。受到国际社会的严重关切。妇幼保健院要端正思路。所以，妇幼保健院要端正思路，不要把妇幼保健院办成妇科医院和儿童医院。如果哪个公立妇幼保健院已经走上了妇科医院和儿童医院的道路，不能回头，那么，也可以有偿转让，回收的资本易地盘活重新组建公立的公共妇幼保健促进院，纳入公共财政预算，和卫生监督所一样，按照准公务员管理。

　　第三，乡卫生院是乡村公共卫生管理中心、乡村初级卫生保健中心、乡村社区卫生中心、乡村疾病控制和卫生监督中心。就不是乡村医疗中心。由于思路不清，乡卫生院办成一级医院，纳入医疗服务管理；依靠业务收入，特别是药品收入过日子，乡村公共卫生管理、乡村初级卫生保健、乡村社区卫生服务、乡村疾病控制和卫生监督无人负责。今后对乡卫生院的职能和性质必须思路明确。乡卫生院是公共卫生机构。有人担心乡卫生院不搞医疗服务不卖药活不下去。这种认识是不对的。我们黑龙江有的卫生院医疗和防保分成两个单位，防保所经费很充足，因为乡村医师和下乡的私人医师的竞争，医疗卫生院日子不好过。所以，乡卫生院一定要明确方向，您不是医疗机构，您是公共卫生机构。卫生院长也要按照卫生监督所一样着装行政。公共卫生院纳入公共财政预算管理。如果哪个卫生院已经不可回头地成为医院，走上了医疗服务的道路，那么，我劝您分家另过。也可以有偿转让，放您一马。但是，您办的医院，卫生院需要对你进行卫生行政管理。对您这个民营乡医院实行市场准入的监督管理，院长和医师是否合格？收费价格是否合理？医疗质量是否好？医疗纠纷如何？公共卫生院都要管，不是一放了之。必须放而管之。由于拆村并乡，有的乡有了两个以上卫生院，其中有的卫生院可以改制为乡医院，但是，必须有一家公共卫生院。如果因为没有公共卫生院，乡域卫生工作，包括卫生行政、卫生监督、疫情报告、疾病控制、初级保健、社区卫生服务出问题，当地县级政府要承担责任。如果由于过去思路不明确，把卫生院办成医院，又把医院卖给私人办了，也不必着急。有偿转让，易地盘活么。收回的资本新办公共卫生院，纳入公共财政预算管理。乡卫生院也可以一分为二，组建乡公共卫生队。有人建议乡卫生院一分为二，以县为单位组建乡村公共卫生队，疾病控制队，卫生监督队，妇幼保健队。可以根据需要组建若干小分队派驻各地。乡村公共卫生队和疾病控制中心一样属于公共卫生机构着装行政。医疗人员组建乡医院；乡社区卫生服务站；门诊部所。可以多种形式办医。

　　第四，在现有的公立医院中组建公立平民医院。什么是公立平民医院？公立平民医院就是为那些由于经济原因没有参加各种形式医疗保险的居民提供医疗救治的医院。城市流动人口迫切需要平民医院。我国现在人口流动，城市有许多流动人口，他们没有条件参加医疗保险，迫切需要平民医院。平民医院实行计划治疗，化钱省治好病。用药不能挑挑检检的，用去痛片能够退烧，就不用感冒胶囊。我们办平民医院可以实行收支分别核算。结余上缴，合理亏损政府预算解决。人员按照准公务员待遇。

　　第五，高科技龙头医院，大学教学医院，示范医院。这些医院是政府为了对医疗市场进行宏观调控而设立的。承担技术培训和指导、医疗服务示范作用、收费水平的示范作用。对非政府民营医院盲目追求超额经济利润发挥抑制作用。但是，不影响非政府民营医院获得正常利润。

　　第六，地市以上政府需要为公务员，特别是离退休公务员设立基本医疗医院。也可以设立专门项目委托民营医院承担公务员保健任务。公务员为人民鞠躬尽瘁死而后已，难道我们不应该关心他们吗？台湾不是也有荣总医院吗？美国也有政府专门设立的退伍军人医院。

　　政府退出部分公立医院的根本原因

　　说明了上述意见。那么，为什么政府需要大踏步退出公立医院就不说自明了。归纳起来说，那就是：政府需要大踏步的增加对公共卫生的投入。公共卫生的投入不是需要增加百分之几，而是增加几倍。特别是疾病控制、妇幼保健、农村卫生、合作医疗、城乡贫困人口医疗救助、城乡社区的卫生服务。公立医院占据卫生事业费70％以上的局面是一去不复返了。这个比例应该倒转过来。争取在不长的时间内使公共卫生费用和弱势人口医疗救助费用、合作医疗费用占政府卫生支出的比例上升为70％。

　　所以,政府对公立医院的补偿过了头。预防为主，重视公共卫生不能停留在口头上。需要落实在预算拨款上。政府财政不是没有钱，问题是怎么用。医院补偿不足的提法不对了。政府对公立医院的补偿过了头。对公共卫生的补偿严重不足。这就是为什么政府需要退出公立医院的根本原因。福利性不是削弱而是大大加强。也许有人质疑，这样岂不是否定了卫生事业的福利性了吗？政府对卫生事业的福利政策哪里去了呢？回答是卫生事业的福利性不是削弱而是大大的加强了。区别仅仅在于支付政府福利的途径发生变化了。过去，我们指望政府对医院的拨款能够通过减轻医院的成本负担进而减轻病人的负担。使病人能够间接地接受了政府的医疗福利。但是医疗费用负担不断攀升的现实，人民群众因为看病贵而不来看病的越来越多。如何把政府医疗福利真正落到实处？政府认识到必须通过财政转移支付方法，把经费直接送到弱势人口的病人手中，才能把政府医疗福利真正落到实处。在原公立医院大踏步走向市场之后，合作医疗和贫困人口医疗救助，平民医院的津贴一定能够成为我国政府卫生支出的主要内容。充分显示我国卫生事业的公益性和福利性。

　　基本医疗的筹资是社会保障公共事业。基本医疗服务的筹资是社会保障公共事业,属于公共卫生工作,各国政府都把它委托卫生部负责.我国比较特殊,这个任务城市由劳动和社会福利部负责.农村由卫生部负责.过去,卫生部门对医疗服务的筹资不感兴趣;对医疗服务的提供感兴趣.现在知道政府责任是医疗服务的筹资,为消费者多渠道筹集资金来为消费者购买医疗服务就是了.提供医疗服务不一定要政府负责,可以由市场负责政府补充.

　　所以，公立医院职能定位是：第一，购买和提供公共卫生服务；第二，弱势人口医疗服务费用收减免；第三，技术进步、示范和宏观调控；第四，公务员基本医疗和补充医疗；第五，对执行政府指导价格义务的补偿。

　　二  公立医院改制道路

　　我国公立医院的两条道路。一部分公立医院政府退出，改制为民营医院；另外一部分公立医院政府不退出，继续保持公立医院地位。

　　第一条道路 继续保持公立地位需要明晰产权。继续保持公立地位的医院同样需要明晰产权，把原始的国有产权分化转制为国有出资人产权和医院法人产权。需要做三件事：第一，明晰产权，确定发挥出资人产权作用的机构掌握什么权能；发挥法人产权作用的公立医院掌握什么权能。第二，十六大已经明确，承担国有资产出资人的机构应该是非政府非企业单位。卫生局作为政府组织，不适合担任国有资产出资人职能，如果现在的卫生局希望继续担任国有资产出资人职能，那么，就应该改名为医院国资局，另外组建承当公共卫生政府职能的机构。这就是行政权和产权分离，通俗地说，就是“管”“办”分离。政府卫生部门“一手难托两家”

　　第三，为了从财政经济上克服卫生局“手心手背都是肉”“一手难托两家”的被动局面，使国有产权出资人职能和政府依法行政的职能分离是十分必要的。承担国有资产出资人作用的医院国资局应该把公立医院的人财事三权统一、只有这样，才能从机制上使卫生局“立党为公，执政为民”，大公无私地发挥医疗市场公平竞争的裁判员作用。可以承担国有资本出资人的机构如：上海申康投融资公司；苏州市卫生局的公立医院出资人机构；其他出资人机构。受委托承担国有资本出资人责任的机构必须具有独立法人地位。比较理想的是医院信托公司，医院管理公司，医院投融资公司。比较理想的模式是委托经营。

　　美国的公立医院

　　2003年，40％的安全网医院是州政府和地方政府直接经营的，在这种经营模式下，医院接受政府管理，法律上没有独立性；有的成立一个咨询委员会，有的没有成立咨询委员会。越来越多的医院脱离这种经营管理模式，因为自主权少和灵活性差。 现在，国家安全网的一些成员医院已经改变经营模式，建立独立的公共实体。2001年这种模式的医院已经占安全网医院的53％，就是这种模式也有不同的组织形式。如：政府实体内独立的管理委员会；

　　医院税收管理区（Hospital Taxing Districts）；医院权力机构（Authorities）；公益公司（Public Benefit Corporations）。美国公立医院独立经营模式有：1，政府实体（Government Entity）内独立的管理委员会；医院或医院管理委员会有权管理医院的日常业务，使它和政府直接管理时相比较有较大的自主权；2，医院税收管理特区（Hospital Taxing Districts）由州政府立法规定在州政府管辖下建立有独立收税权和明确地理边界的区域机构；3，政府派出的医院权力机构（Authorities）由州政府医院权力法令实施；这个权力机构和地方政府平列，是由独立的管理委员会管理的独立实体。它和税收管理特区不同的地方是没有收税权；4，公共利益公司（Public Benefit Corporations）这是一个独立的公共法人实体，它对所在州当地居民提供津贴。虽然有些州具备设立这种实体的法律条文，但是，一般情况下需要制定一个法规专门解决卫生系统的特殊需要。其余8％的安全网医院是非营利公司法人。这些医院是免税的，他们和地方政府签订合同完成安全网卫生服务。有时候，地方政府对这些医院的管理委员会保留某种程度的控制权。

　　英国的医院信托公司

　　英国首相撒切尔夫人大刀阔斧改革公立医院体制，卫生局分管公费医疗和社区卫生服务全科医师；把公立医院委托给当地社区成立的“医院信托公司”经营。医院继续保持公立地位。委托人：政府；受托人： “医院信托公司”；受益人：公立医院。

　　我国公立医院吃饭靠自己，建设靠国家。财政采取三种方式对公立医院提供资金帮助：政府一次性投资；政府一次性专项拨款；政府替民众向医院购买公共卫生服务；公立医院自收自支，不纳入国库统一核算，不实行收支分别核算，结余不抵拨下年度经费。不实行国库统一核算。有人认为这就是把公立医院推向市场。我们认为，对于那些犹疑不决，顾虑重重，在改革面前迈不开步的同志，推一下也是必要的。有退才有进，这是辩证法。只有政府退出一般公立医院的正常经费拨款，公共卫生机构才能够有充足的正常经费拨款；社区卫生服务、农村卫生院、妇幼保健所、中医民族医、公共卫生专科医院才能有充足的正常经费拨款。政府才有钱大力加强对特困人口的医疗救助；才有钱增加对合作医疗的补助；才能够从根本上改变我国卫生服务筹资的不公平性；才能够从根本上解决看病难看病贵问题。公立医院的补偿要依靠提高公立医院核心竞争力解决，不能靠财政拨款保护落后解决。民营医院一要纳税，二没有政府拨款照样生存的事实，说明对公立医院的正常经费拨款正在保护落后的公立医院。如果把财政拨款制度的改革称为“市场化”，我认为这个“市场化”符合人民利益。

　　我国公立医院另外一条道路是政府退出，改制成为民营医院

　　我国公立医院的另外一条道路是政府退出，改制成为民营医院。有如下出路：财政局退出，国资局进入，可以产权多元化；财政局退出，国有企业和金融机构进入；财政局退出，国内外民营企业进入；财政局退出，医院职工持股，逐步实现管理层控股收购；财政和企业捐助，医院成为非政府非营利单位。

　　原公立医院改制经济模式：医院有限责任公司；医院上市成为股份有限公司；医院成为民营非企业单位；医院股份合作制。我国公立医院也是承担无限责任的独资医院;加拿大有公私合伙的公立医院。加拿大公私合伙是一院两制。预算内产权多元化。

　　如何才能实现产权主体多元化

　　总结各地经验，可从八个方面探索：八路进财。第一，发展和吸引非国有产权主体。第二，引进和利用外商外资。 第三，培育和发展机构投资者。国有资本控股的投资公司;信托公司;人寿医疗保险公司；第四，支持和鼓励个人投资入股。第五，激励和帮助管理者投资入股，并持有大股。  第六，建立和完善职工持股。第七，改进和推动无形资产作价入股。 第八，公有产权之间互相参股入股，交叉持股。

　　三 规范有序地进行公有医疗机构改制改造

　　高强部长说:公有医疗机构改制改造,其目的是壮大卫生医疗资源，而不是政府卸包袱。卫生部门要根据区域卫生规划和群众基本医疗需求，确定政府所属医疗机构的规模和数量，为群众提供基本医疗服务，防止和纠正单纯卖掉公有医疗机构的做法。公有医疗机构改制改造必须有组织、有计划、按程序地进行，保证公开、公平、公正，防止国有资产流失，保障职工合法权益。公有医疗机构改制置换出来的资金，由政府有关部门统一安排用于发展卫生医疗事业，不得挪作他用，也不能抵顶正常财政经费拨款。江苏省卫生厅厅长周珉说江苏的多元化办医格局已经初步形成，如何深化城镇公立医疗机构改革成为关键。我们提出，对继续由政府举办的医疗机构，要探索建立出资人制度，可以通过成立卫生国有资产管理机构，管理政府办医疗机构中的现有国有资产及政府的新增投入；政府办医疗机构由聘用院长经营，通过契约明确各自的权利和义务，做到政事分开，权责明确。对政府不再继续举办的医疗机构，要因地制宜，通过适宜的方式进行改制；在改制过程中，要使国有资产的评估、转让规范有序，人员得到妥善安置，国有资产变现资金要全部用于卫生事业。我们认为，医改试点首先要探索一些政策性问题，要明确政府对卫生事业承担的责任；要完善分类管理政策，明确国家对医疗机构的各项优惠政策；要妥善处理人员身份置换的问题；要科学制定医疗服务行业的价格政策；要健全社会保障体系。

　　（杜乐勋 韩玉珍）