第二讲 医疗卫生行业的改制改造政策和任务

　　第一讲末尾，我们提出，我国医疗卫生行业的改制改造政策就是，一方面要下大力气改造一部分原公立医院，削弱其营利性倾向，加强其公益性倾向，引导他们走社区卫生服务的转型路和平民医院光明大道；另一方面要调整政策鼓励部分原公立医院吸引社会资本正大光明的走营利性医疗机构道路，大力发展营利性医疗卫生产业，满足市场经济多层次医疗卫生服务的需要。

　　我们的任务是：

　　一，打破公立医院垄断

　　二，加强医疗市场监管

　　三，发展社区卫生服务

　　四，吸收社会民营资本

　　五，创建大批平民医院

　　六，公立医院重新洗牌

　　七，开展医院制度建设

　　一 打破公立医院垄断

　　卫生部决心很大，要坚决打破公立医院垄断。什么叫做公立医院？公立医院就是政府办的医院，特别是各级政府卫生厅局和卫生部直接办的医院。民营医院和企业办的医院不论是纯公有制、纯私有制还是混合所有制都不能称为公立医院。因为他们都不是政府办的。不是政府预算内的核算单位。这些公立医院怎么形成垄断了呢？说来话长，简单地说，就是有各级政府卫生部门的保护。各级卫生部门是这些公立医院的婆婆。她又兼任医疗市场的裁判员。所以，这些公立医院年年得冠军领了大批金牌银牌和铜牌。那么这样有什么不好的呢？不好的地方就是看病贵。只此一家，别无分店，看病哪能不贵？于是这些公立医院的经营机制就商业化了。这些公立医院就名不符实，挂公益事业的羊头卖营利企业的狗肉了。

　　所以，卫生部下决心，坚决打破公立医院垄断。可是，怎么打呢？

　　第一根棍子就是加强政府监管。医院的专业垄断根子就是缺乏专业监管。医师的权力成为没有监督的权力，成为腐败和垄断的温床。卫生行政部门理应理直气壮地负责医疗专业监管，可是在实际上，他们却是理不直气不壮的。比如处理医疗纠纷理应是医疗行政的责任，可是医疗行政在处理医疗纠纷时的行为和态度就是不公正。婆婆就是保护媳妇。现在处理医疗收费价格，理应是卫生计划财务的责任，在处理上，卫生计划财务同样是高高举起，轻轻落下。否则，总会有‘里外不是人’之感。所以，如何加强医院专业监管对卫生部门的确是一项十分严峻的考验。今年卫生部成立卫生监督局。不知道卫生监督局是否能够跳出医疗行政和计划财务的局限性。无锡市政府把医院管理中心从卫生局分离出来；北京西城区成立事业单位管理中心都是政府加强监管转变职能的试点，希望能够成功。

　　第二根棍子就是财政预算的成本控制措施。包括公立医院业务收入的总量控制；医院职工工资总额的总量控制；医院收入和支出分别计划预算收支两条线核算；业务收入和职工利益脱钩；进一步采取国库统一核算。

　　第三根棍子就是加强社区卫生服务机构和平民医院建设，把常见病多发病的诊治控制在基层。重新恢复和建立转诊制度。没有初级卫生保健机构出具的转诊单，不能在社保新农合城乡低保机构报销医疗费；提高住院治疗服务的保险费起付点。总之，采取各种措施压缩流向大医院的病人，把医疗市场的倒三角正过来，改变大医院服务供不应求的局面；为促进大医院市场竞争，促使大医院降低收费水平创造环境条件。

　　第四根棍子就是鼓励企业和民营医疗机构的发展，鼓励社会资本进入医疗市场，采取搭台唱戏模式，可以是金陵药业委托鼓楼医院管理民营医院，是民营资本搭台，公立医院唱戏；也可以是公立医院搭台，民营资本唱戏。欧美各国搭台唱戏模式十分普遍。医院和医师之间合作不是采取老板和打工仔的关系；采取的就是戏院和演员剧团相互通过经济合同关系合作搭台唱戏模式。搭台唱戏模式可以克服公立医院经营机制营利化；可以克服民营社会资本进入公立医院的困难。

　　二 :吸引社会资本进入医疗市场的运作方法研究

　　高强最近多次指出，要发挥市场机制的作用，鼓励和引导社会资源投资发展医疗卫生事业，调动政府和市场两个积极性。高强归纳指出，社会资金进入医疗卫生领域比较困难的主要原因，一是执行医疗机构分类管理制度不严格，卫生部门将公立医院定为非营利性，享受政府补贴和免税政策，而对服务收费又失于监管；将民营医院定为营利性，照章缴税，又不给补贴，民营医院难以与公立医院开展公平竞争；二是卫生部门思想不够解放，一些大中型公立医院的股份制改造存在困难。本文讨论卫生部门如何解放思想吸引社会资本以及社会资本如何克服困难进入医疗市场的问题。

　　社会资本千载难逢的低成本扩张机会

　　目前我国社会资本低成本向医疗市场扩张的机会难得。国有企业剥离企业医院；部分公立医院改制；政府鼓励社会资本进入医疗市场;政府要打破公立医院垄断;政府职能转变管办分离;公立医院职能重新定位。政府这些重大政策导向在热烈招呼社会资本向医疗市场进军。处于休克状态的国有医院，有形资产流失，无形资产不起作用，成为社会资本低成本扩张的对象。

　　社会资本进军医疗市场必须了解我国政府城市医疗服务体系建设思路

　　政府对城市医疗服务体系建设有下列基本思路。社会资本进军医疗市场必须了解我国政府城市医疗服务体系建设的下列思路：

　　1  发展社区卫生服务改变倒三角病人流向；

　　2  发展平民医院引导公立医院走向；

　　3  控制高层医院建设规模和控制成本预算；

　　4  打破公立医院垄断加强对公立医院的监管；

　　5  政府职能转变对公立医院管办分离；

　　6  鼓励民营社会资本投入医疗市场

　　公立医院面临选择

　　1 如何留住人才。今后政府要加强公立医院成本控制和预算控制，医院职工工资总额成为成本控制的重点。如果不采取有效激励措施，高水平医疗骨干流失不可避免。
　　2 如何处置多余人力。公立医院人浮于事，高水平优秀人才留不住；低水平人力资源消化不了；成本控制难；如果低水平人力资源能够消化，高水平人才资本能够留住，医院就能够控制成本，就能够克服赔本经营问题。

　　3 如何扩大业务。扩大业务才能增加收入，同时，扩大业务一会增加病人负担，二会脱离政府区域卫生规划目标。

　　4 政府区域规划目标和医院发展目标。政府区域卫生规划目标是当地居民的健康和卫生服务；医院的发展目标是自身经济利益。和各地消费者的需要。

　　5公立医院对外投资办产业。公立医院财务制度允许医院对外投资；但是，地方财政不允许大量对外投资。

　　6 吸引社会资本合作。认识问题和公共财政制度使得公立医院吸引社会资本难。

　　公立医院优势和困难

　　优势

　　医疗市场

　　技术人才

　　土地和资产

　　政府支持

　　有利的竞争地位

　　公立医院困难

　　政策法规

　　职工身份

　　管理层

　　学术权威

　　意识形态

　　部门利益

　　民营资本的态度

　　进入动机  高姿态

　　参与国有医院剥离改制做贡献

　　推广先进管理先进技术做贡献

　　帮助家乡发展公益事业尽义务

　　民营资本进入医疗市场的身份

　　推广先进医院管理模式

　　引进国际先进医疗技术

　　甘居配角做战略投资人

　　营造医院发展周边环境

　　并购医院的技巧

　　控股夺权模式

　　北京健宫医院控股收购建工医院建立董事会，

　　另外选择院长。

　　原有医院院长靠边站。

　　聘请能人担任医院院长

　　实行现代医院制度

　　采用现代医院管理技术

　　受到政府、建工集团、医务人员和病人的欢迎。

　　控股放权模式

　　浙江台州农民企业家对家乡公益事业做贡献，做董事，不理事，依靠专家办院；

　　请上海市瑞金医院集团帮忙。

　　保定市公立琢州市人民医院股份制改造。房地产公司老总出资本控股任董事长，

　　请北大医院出技术参股任院长，

　　政府卫生局出管理股任副董事长。

　　老总放权坐收红利。

　　委托经营模式

　　中美华医集团通过委托经营方式对许多国有企业医院实行国有民营改造。

　　在四个不变的前提下，所有权和经营权分离。

　　经过多年合作，集团和医院管理层沟通合作进行职工持股和管理层收购。

　　中美集团保持战略投资人姿态。逐步实现股份制改造。

　　另一委托经营模式

　　国有医院可以委托民营资本经营；

　　民营资本也可以委托公立医院经营。

　　江苏上市公司金陵药业收购宿城市人民医院后

　　委托南京市公立鼓楼医院负责经营；

　　鼓楼医院成立医院管理公司接受金陵药业委托，

　　负责经营原宿城市人民医院。

　　搭台唱戏模式

　　南京上海的长江医疗集团收购小型国有企业卫生所，

　　进行投资修缮，添置设备，聘请离退休医师和江湖郎中出门诊，

　　提供简易住院条件。

　　公立医院出租科室是不可以的，

　　但是，民营医院搭台请名医出马唱戏是可以的。

　　高层次搭台唱戏模式

　　请名医可以，请名院当然也是可以的。河北琢州市人民医院请北大医院、浙江台州请上海瑞金医院、金陵药业请鼓楼医院、南京和昆明的企业家请北京同仁医院，都是高层次搭台唱戏模式。

　　融资租赁兼唱戏搭台模式

　　福建人做医疗设备融资租赁生意无孔不入，受到医院欢迎。

　　融资租赁公司也采取租赁方式与医院合作经营科室。
　　欧美各国搭台唱戏模式十分普遍

　　欧美各国搭台唱戏模式十分普遍。

　　医院和医师之间合作不是采取老板和打工仔的关系；

　　采取的就是戏院和演员剧团相互通过经济合同关系合作搭台唱戏模式。

　　搭台唱戏模式可以克服公立医院经营机制营利化；

　　可以克服民营社会资本进入公立医院的困难。

　　管理层收购模式

　　中美集团采取股权抵押方式帮助国企医院管理层收购医院国有资本。

　　条件是委托中美集团经营医院。

　　利润分红采取股息形式

　　经过管理层以归还贷款本金和利息的方式支付给中美集团。

　　公立医院办营利性医院

　　上海华山医院模式

　　公立医院办营利性卫生产业公司；

　　营利性卫生产业公司吸收社会资本办营利性医院。

　　同仁医院模式

　　公立医院品牌无形资产注册

　　营利性卫生产业公司以商标无形资产控股收购兼并。

　　营利性医院投资收购非营利医院

　　北京凤凰公司控股收购燕山石化医院，非营利运行。

　　上海华源公司收购兼并新乡五家公立医院，四个不变，非营利经营。

　　北京大学和协和医科大学在政府零投资下

　　依靠动员社会资本分别办奥运园区两家大型非营利医院。

　　上述三大资本运营现场，大家期待他们的好消息。

　　中国政府法律和规制面临检验。

　　台朔集团也是营利企业

　　台朔集团也是营利性企业。

　　它能够办长庚医院，长庚医院可以非营利运行，

　　为什么我们就不能非营利运行？

　　我曾经请教过长庚医院庄逸洲主任

　　他回答我的问题，长庚医院要用朔料制品；

　　需要医疗器械；需要办公用品；需要计算机耗材；

　　长庚医院可以在人力资源上支援台朔集团。

　　长庚医院拥有大量自由现金流，不能分红可以对外对内投资。

　　法律是上升为法律的统治阶级意志

　　法律是上升为法律的统治阶级意志。

　　中国的统治阶级下决心改革

　　维护计划经济的法律迟早会被淘汰。

　　去年郎旋风和医改的大讨论把许多问题尖锐的提到中央领导面前。

　　这些问题的解决办法就会出现。

　　大家要有信心。从来是改革选择规制，而不是规制选择改革。

　　三 建立平民（平价）医院和病房

　　信息传来，卫生部要求各地，把解决群众看病难、看病贵作为主要目标，选择部分公立综合医院，作为转换运行机制的试点，建立平价医院或平价病房。平价医院主要服务对象为参加新型农村合作医疗的农民、城市下岗职工、失业人员、低保人员、进城务工人员及老人、儿童。对平价医院实行预算式全额管理，收入上缴，支出由政府核拨。
　　网上信息传来，人们对平价医院和平价病房不理解。认为如果在平价医院和病房是采用平价，那么其他公立医院继续实行高价；如果其他公立医院也实行平价，那么平价医院有何意义？再说，平价和高价的标准和依据是什么？

　　我觉得重要的不是名称，而是内容。要看这些医院和病房是以什么人为服务对象的。卫生部的意见，平价医院主要服务对象为参加新型农村合作医疗的农民、城市下岗职工、失业人员、低保人员、进城务工人员及老人、儿童。为了能够达到上述目的，政府对这些医院实行预算式全额管理，收入上缴，支出由政府核拨。

　　我在美国考察，参观了两所有特定服务对象的公立医院。一所是三藩市的东北医疗中心；一所是纽约市亚裔居民医疗中心。落山机也有这样的医院叫做城市医院或社区医院。中国的移民把这些医院称为平民医院。

　　在市场经济的社会里的医疗服务需求可以分成三个层次。一个叫做豪华医疗服务需求；一个叫做普通医疗需求；一个叫做基本医疗需求。

　　豪华医疗服务是给富人提供的，保险公司不承担豪华服务费用，如果富人参加医疗保险，那也是特殊的医疗保险，特殊的险种。超过理赔标准的部分，要病人及其家属支付。在这里是货币面前人人平等，明码实价，公平交易。通常是由营利性医院提供豪华医疗服务。豪华医疗服务在中国称为特需医疗服务。公立医院一般不提供特需医疗服务，公立医院提供特需医疗服务是中国医疗改革起步前的“中国特色”。经过改造后的公立医院不应该有特需医疗服务。

　　普通医疗需求是给参加社会医疗保险的居民提供的。他们不叫社会医疗保险，叫非营利性医疗保险。比如“蓝十字”“蓝盾”医疗保险公司举办的健康保险项目。通常是由民办的营利性医院和非营利性医院提供普通医疗服务。医疗保险公司和民办的营利性医院和非营利性医院签订合同，按照保险公司的理赔标准给医院提供的普通医疗服务支付医疗费。在我们中国称为项目收费标准的价格指标，他们称为项目支付标准。在那里，保险公司受政府委托给提供服务的机构支付费用；在我们这里，公立医院受政府委托向病人和他的保险公司收取费用。一收一付大有文章。在中国，社会保险局把普通医疗服务称为基本医疗服务。美国公立医院很少承担医疗保险公司委托的普通医疗服务；参加医疗保险的职工很少去公立医院就诊。医疗保险选择公立医院做定点医院可能也是中国特色。

　　基本医疗服务主要是给医疗保险程度不足或根本不参加医疗保险的弱势人口提供的。基本医疗服务的原文是essential medical services.他的涵义是“不可缺少的医疗服务”。他们这里也叫项目收费标准。因为这里也是公立医院受政府委托向病人收取医疗费。这里的收费价格和医疗保险的支付价格基本上没有什么差别。差别在于：第一，一些列入免费清单的常规检查和常用药品不收费；第二，住院和一般处置和手术也不收费；第三，需要收费的项目，你如果实在没有钱，或钱不够，可以减免，不过要办一个手续，比如登记你的身份证号码，需要你写一个申请，并签字，然后凭这些单据，平民医院可以向政府申请补助。

　　卫生经济学研究认为，任何一个国家，医疗技术的可能性都大于经济支付能力的可能性。所以不能指望超越经济实力来满足各种条件下的医疗服务。豪华医疗服务的经济约束力是富翁和富婆的钱袋；普通医疗服务的经济约束力是医疗保险局的基金库；那么，什么是基本医疗服务的经济约束力呢？那就是政府的财政收入。看各级财政能够为平民医院建设拿出多少经费。

　　美国有15％的人口没有参加医疗保险或参加的保险不足。我们正好相反，我们是接近90％的人口没有参加医疗保险或参加的保险不足。所以，国务院领导同志说，要对全国90％的人口提供转移支付资金购买基本医疗服务。大约负担费用的50％。这是一个十分艰巨的筹资任务。目标人口是12亿人。农村大约8亿人口；城市大约4亿人口。农村合作医疗政府拿35元；城市平民政府能够拿多少？现在社会医疗保险人均医疗费多少钱？如果人均工资是10000元，6％就是600元。下岗工人年收入2000元，6％就是120元。我看政府财政对城市医疗保险不足的人口（包括所有在城市居住的各类人口）基本医疗基金不能低于100元。农村合作医疗280亿元；城市医疗保险不足人口基本医疗400亿元。一共680亿元。再加上城乡低保人口医疗救助基金。政府为平民基本医疗埋单，加上城乡居民自己负担50％的医疗费，我国医疗系统改革就可以起步。医疗服务倒立的金字塔就可能倒过来。打破公立大医院垄断的步伐就可以加快。

　　我国公立大医院的垄断局面是医疗费用居高不下的根源。而改变城乡病人流向把病人留在基层从而缩小公立大医院市场需求容量进而加剧公立大医院之间的竞争是打破公立大医院垄断地位进一步降低其收费水平的有效手段。发展平民医院树立公立医院新姿态，是改造公立大医院的催化剂。希望各地城乡二级医院中脱颖而出的平民医院在医疗改革中发挥先锋模范带头作用。

　　四 城市公立医院重新洗牌即将开始

　　原世行贷款卫生三项目中方专家组成员

　　原世界银行临时顾问

　　哈尔滨医科大学卫生管理学院教授  杜乐勋

　　国务院关于社区卫生服务的意见出台后，城市公立医疗机构职能重新定位即将开始。按照1987年世界银行贷款中国卫生第三个项目《区域卫生规划》试点的设计思想，一个城乡人口400万左右的中等城市，比如金华九江和宝鸡，政府建立一家大型综合医院，若干所具有公共卫生职能的专科医院，比如传染病院、结核病防治院、妇幼保健中心、精神病防治院以及地方病防治院、劳动卫生职业病防治院，中医和其他民族医机构，城区成立社区卫生服务中心，也可称为社区医院，下设社区卫生服务站所室，这样的三级医疗卫生机构设置。综合医院和专科医院的医师是专科医师；社区医院和卫生系统的医师是全科医师。病人有选择全科医师的自由；病人在全科医师帮助指导下共同选择专科医师。

　　按照上述原则，我国目前的城市医疗资源需要重新定位，重新洗牌。中等城市原则上设一家大型公立综合医院。城区公立综合医院向社区卫生服务中心转规，充实社区卫生服务站所室。国务院意见今后城市社区不设公立综合医院。

　　城市市区公立医院面临重新定位。鼓励其向社区转型发展，如果有专科优势向社区发展不适宜可以有偿转让。但是，城区公立医疗资源需要严加保护，医疗机构国有资产需要合理流动，但是，国有资本，特别是国有无形资产包括土地和品牌优势必须保值增值。国有资本真实价值大体上等于历年医院净资产平均增加值资本化后的价值。目前资本市场平均市盈率24,如果医院净资产平均增加值是1000万元，该医院包括无形资产在内的真实价值大约是2.4亿元，可以用医院净资产平均值起价在国有资产交易机构公开公平公正议价竞价实现无形资产价值。如果医院职工同意两个置换职工持股改制转让，国家可以优先安排，按照净资产帐面有形财务价值计价。因为职工知识资本是医院无形资产的核心成分，在医院资产量化时，无形资产基本上应该归职工集体所有。为了和谐发展兼顾职工利益，减少改制阻力，需要对职工利益作出让步，支付必要的改制成本。这些支出不是国有资本流失。郎旋风不了解中国国情乱加指责没有道理。

　　城市级公立三级医院的数量需要按照区域卫生规划设计。首先是用三年时间初步建立完善的社区卫生服务体系，然后再来《修理》三级公立医院。过剩的公立三级大医院可以选择走平民医院道路，那才是公立医院的正确职能定位。建议有不同意见的媒体无冕之王屈尊去美国考察他们的公立医院，看他们是什么模式。如果已经不可回头地发展成为营利性医院挂了羊头卖了狗肉也没有什么可怕的，不挂羊头就是了，挂狗头就是了，名副其实。吸收社会资本办混合所有制民营医院。也不是什么冬天，冬天之后是春天。从计划经济命令式的冬天到和谐温暖自主发展的市场经济的春天。国家鼓励社会资本办营利性和非营利性的大型专科和综合医院，国有资本扶上马送一程。不过就不叫公立医院了，叫公私合作医院。国有资产由预算内国有资产转型为预算外国有资产。公共财政的那些杀手锏，比如收支两条线管理，业务收入总量控制，工资总额控制就不起作用了。