谈谈健康和卫生筹资公平性

　　哈尔滨医科大学 杜乐勋答医药经济报记者汪言安问

　　问：两会以来，医疗公平话题一直广为社会各界热论。您作为著名的卫生经济学家，亲眼见证了中国医疗卫生事业的发展历程，同时您也是中国医疗体制改革的推动者之一，不仅了解中国的医疗国情，同时也研究过全世界很多发达国家和发展中国家的医疗体制，因此对于“中国的医疗公平现状到底是怎样的?什么样的情形才叫医疗公平?中国要实现医疗公平还需要在哪些方面做出努力?”等等问题，作为卫生经济学家，您肯定有您独到的见解。

　　答：首先明确什么样的情形叫做医疗公平。国际上确切的提法不是医疗公平性而是健康公平性。因为健康是基本人权，任何人都有获得健康的权利，这就是人人健康。首先是健康水平的公平性。不同的居民人口享有公平的健康水平。其次是卫生服务利用的公平性，其中包括公共卫生服务的公平性和基本医疗服务利用的公平性，就是你说的医疗公平性。第三，就是健康筹资的公平性，也翻译为卫生筹资的公平性。医疗公平性可以分为医疗服务资源拥有量的公平性和医疗服务利用的公平性。中国的健康公平性如何?在健康水平的公平性上，我国人均收入不高，但是人民的健康水平在世界上的地位不低，属于第一世界水平。在卫生服务资源拥有量方面，我国基本上做到“有医有药能防能治”，卫生资源可得性解决比较好。可惜配置不合理。公共卫生服务利用公平性不错，但是医疗服务利用的公平性差，原因是卫生筹资的公平性差。

　　按照世界卫生组织专家的意见，世界上有两类国家卫生筹资的公平性好，一个是实行全民免费医疗的国家，比如北欧各国、英国和加拿大等。还有就是全民都不免费，没有医疗保险的非洲国家，从酋长到平民一律平等大家都自费，所以筹资公平性好。

　　按照世界卫生组织专家的意见，世界上有两类国家卫生筹资的公平性差。一个是自由主义的美国。他们完全有条件实行全民医保，就是不实行。为什么，因为全民医保不是自由主义的医疗制度。加拿大全民医保，病人排队做手术，还没有排到就死了。没有办法，有钱的老爷老奶去美国治病。这叫做全民医保的优越性。美国实行医疗保险，病人有选择自由。货比三家，病人选保险，选医师，选医院。自由主义。15%的人口不选保险，也不要紧，生病上公立医院，不花钱。美国公立医院就是看病不花钱的医院。另外一个就是转型国家。中国就是转型国家。从计划经济制度转型为市场经济制度的国家。转型国家都发生医疗保险制度的改革。特别是我们这种和谐式转型的国家，制度的改革还要尽量使大家满意。不搞前苏联那种休克式。他们可以说，你不满意去找哥尔巴乔夫的苏联共产党，和我叶利钦普京不相干。我们不说这种话。我们要经济上翻两番，没有办法只好让一部分人先富起来。到今天才有了让大家都富的条件。但是，不能用今天提倡公平性否定了过去“效率优先，兼顾公平”“一部分人先富起来”政策的正确性。医疗保险制度的改革从公费医疗劳保医疗那种钢性的计划转诊下的免费医疗改为自由主义不转诊下的个人自负相当大部分医疗费用的医疗保险制度。和公费医疗劳保医疗制度比较，看病自然就贵了。比如我如果做手术花了一万元，公费医疗时，可以报销95%，自己负责500元;现在参加医疗保险，首先用我的个人帐户3000元，然后用我一个月工资3000元，过了桥还有4000元，医疗保险支付3000元，个人共付1000元。算下来，我一万元医疗费自己负担7000元。和计划经济制度比，看病哪能不贵?所以，批评《看病贵》的板子，首先打在医疗保险《改革策略和谐性差》，其次，才是公立医院《市场失灵化》。再就是合作医疗解体。合作医疗解体的根本原因是制度变革。从三级所有，队为基础到联产计酬责任制，农村居民的公益金没有了，乡村医师的工资分报酬没有了，合作医疗自然解体。再就是“保小不能保大”。对“非风险提供福利，从而不能对风险提供保障”。表面上看是认识问题，实际是利益问题。

　　问：不久前，有一个关于中国医疗分配公平性排名全球倒数第四的报道您相信吗?您觉得我们国家目前体现医疗公平的现状到底是怎样的呢?最显著的特点又有哪些?矛盾的焦点又集中反应在哪里?医疗公平的现实意义又有哪些?

　　答：确切说是《卫生筹资公平性》排名188位。世界卫生组织在2000年衡量成员国卫生工作绩效，提出一个指标叫做《卫生筹资公平性》。在衡量各成员国卫生筹资公平性时把我国排在第188位，倒数第4位。怎么认识这个问题?我们认为，这个指标本身的科学性存在问题。北欧各国、英国、加拿大和非洲酋长国都是筹资公平性好吗?所以，世界卫生组织都只说这些指标是衡量指标不是评价指标。衡量是长短和轻重问题;评价是好坏优劣问题。个头大的不一定好，个头小的不一定坏。世界卫生组织用它衡量一次再不用它衡量了。再说，世界卫生组织给我国排位188，我们问他们的专家组，你们什么时候，在中国什么地方，用什么人做的调查得出这个结论。你把数据和调查方法告诉我们，科学的调查应该能够重复，我们用你们的方法再调查一次。他们老老实实承认说，世界卫生组织总干事要得急，我们没有去中国调查。中国的排位是我们用计量经济学模型估计的。为了安抚我们，世界卫生组织派了官员和专家来我国办班介绍他们的方法，给我们一万美元合作让我们用中国数据测算中国《卫生筹资公平性》。这件事的当事人都健在。《中国卫生总费用课题组》用中国统计局数据，利用他们设计的方法测算结果出来了，但是，世界卫生组织不排位了。我们的测算结果没有否定中国筹资公平性差的结论，但是，排位肯定小于188。这个数据现在没有公布的必要。

　　我们和欧洲人在人权问题上的不同意见一直存在，科学家的意识形态对研究结果的影响不可忽视。中国体制改革的成就来之不易，青年人缺乏历史经验需要吸取教训。

　　问：社会各界都在强调政府在实现医疗公平方面应该充当一个积极推动的角色，但是资源配置和财政投入对于像中国这样的一个人口大国来说将意味着什么?中国政府现在能有那么多钱用来实现医疗公平性低的现状呢?根据您的了解，我国医疗资源配置到底是一个怎样的水平?这个水平对实现医疗公平目标又能发挥什么样的作用?

　　答：中国卫生资源配置不合理，效率低下，公平性差。用政府常用语言，就是又穷又浪费。

　　用福利经济学《帕累托标准》衡量，不仅效率低下，垂直公平性和水平公平性都差。按照边际效用递减定律衡量，我们做了许多蠢事。《锦上添花》的事情边际效用差，我们干起来有的是钱;《雪中送炭》的事情边际效用好，我们想干没有钱。举个例子。农村卫生项目，三项建设项目，妇幼卫生项目，结核病项目盖房子，买汽车，买设备(重复购买)都有钱;乡村医师报酬、卫生院人才建设、高危孕产妇住院分娩、结核病人医师面视下督导服药费用没有钱。公立医院不做公共卫生服务和(贫困人口)基本医疗服务，争着抢着做特需医疗服务和社会保险医疗服务。在美国那么富有的国家，特需医疗服务和社会保险医疗服务这些《锦上添花》的事情公立医院是不做的;公立医院争着抢着做公共卫生服务和(贫困人口)基本医疗服务。把特需医疗服务和社会保险医疗服务留给民营医院去做。印度比我们穷，用在公立医院的经费比我们少，但是，他们办的公立医院不做《锦上添花》的事情，特需医疗服务和社会保险医疗服务这些《锦上添花》的事情由占医院总数80%的民营医院做。我看，如果我们用在公立医院的经费能够和印度那样只做《雪中送炭》的事情，鼓励民营资本进入医疗系统，把特需医疗服务和社会保险医疗服务留给民营医院去做的话，我国财政实力完全能够应付。我国政府给公立医院的拨款500亿元，集中到占床位20%的惠民公立医院，其余的公立医院改为国有民营医院。当然，卫生部直属医院，省市直属医院，暂时按兵不动。要克服委托代理链条长带进来各种利益集团的干扰。建立中央直属医疗改革项目，一竿子插到底，取消军师旅团营，总司令直接领导连队。彻底实行扁平化管理。出资人到位。美国联邦政府医院建设项目也是一竿子插到底。

　　问：您觉得老百姓“看病贵、看病难”现象产生并有继续恶化的根源在哪里?您也曾经研究过不少发达国家和发展中国家的医疗体制，有些在实现医疗公平方面确实做的不错，您最推崇的有哪些模式?对中国医疗卫生体制改革借鉴意义大的又有哪些?为什么呢?

　　答：我转引一段话做回答：

　　经济学家萨缪尔森和诺德豪斯在巨著《经济学》中曾给“医疗保健”下了一个“永不消失的问题”之“魔咒”，从现实情况来看，“魔咒”果然应验了。医疗保健的体制构建问题，有着其长期性、复杂性和艰巨性，不可能也不会一蹴而就。就算在经济发达的美国，医疗保健制度尽管一再完善，却还算是一个“老大难”问题：即买不起健康保险的数千万民众如何才能享受正常医疗保健?换而言之，发达国家的医疗保健体制不是某些国人想象中的那么美好，也存在着不少问题，还在不断完善之中。在“永不消失的问题”面前，虽然有充分的理由去呼唤我国医疗改革新框架尽早横空出世，但是我们更需有足够的理性来确保医疗改革新框架的合理性、可行性。在医疗改革的制度构建上，纯粹的市场主导解决办法和国家化医疗保健都已经被历史经验证明是死路一条，在这个问题的背后，其实就是“公平”与“效率”两者博弈白热化的体现。要想在纷繁复杂的现状中厘清思路，我们有必要先回答两个问题：在医疗保健系统中，哪些是市场所统辖的领域?哪些是非市场机制能够发挥作用的地方?这两个问题是否得到准确的判断与回答将是我国医改新框架能否顺利出台的关键。

　　可以说，症结就在对上述两个问题作出了错误的判断，并在具体操作中走入了歧途：应该引入市场竞争的地方(比如医疗服务所涉及的大部分领域)却被行政垄断牢牢掌控，应该实施政府保障的地方(比如基础科学研究、低收入人群福利、传染病防治等)所花力气却不够、收效并不佳。因此，未来我国的医疗改革新框架应该着眼于“市场提供医疗服务，政府承担福利责任”：通过良性的市场竞争让民众可享有最优质的医疗服务，通过政府调控、财政补贴让低收入民众能享受最低限度的医疗保健，政府同时通过税收、保险等途径让所有民众都享有相对公平的医疗福利。值得注意的是，近期有论者呼吁“全民免费医疗服务”(即公共财政买单、政府按公平原则向公众提供)，这种模式其实是有严重弊端的：不仅会造成医疗资源的过度消耗，也会造成“有病可能要排队等死”(因为公共财政买单造成多人排队等候救治)的怪现象，我们必须予以警惕。从一个极端迈向另外一个极端的医疗改革，不是我们所想要和追求的。在求解“永不消失的问题”的过程中，我们尚需摒弃一些“激情”、呼唤更多的理智。http://biz.163.com　2005-08-24 09:57:06　邓璟(广东职员)

　　问：很多医疗保障做得好的国家，在医疗保险体制方面也做得很好，这与中国的现状相

　　比较，您觉得中国的医疗保险体制应该做出怎样的改革和调整才能对实现医疗公平发挥作用?

　　答：做好四件事：第一，公立医院职能重新正确定位;第二，政府为人民就下列费用埋单：公共卫生服务;低收入人口基本医疗服务;第三，农村和城市低保人口医疗救助费用。

　　第四，新型农村合作医疗;

　　问：归根结底的问题还是中国必须要实现医疗公平，您认为这其中最大的障碍是什么?

　　您对我国能够早日实现医疗公平有信心吗?您的信心是建立在什么样的基础之上的?在中国实现医疗公平的标志是什么?依据您的估计，这一切还要多久?

　　答：大刀，向单位部门职工所有制砍去!我对中共中央充满信心!因为中央决心改革开放不停步，采取和谐发展策略齐奋斗。继续摸着石头过河。河的对岸不是计划经济，是符合帕累托和谐目标的市场经济。中国健康公平性目标是满意、快乐和幸福。冬天已经过去，春天就要来到。

　　感谢您接受采访!

　　医药经济报 记者 汪言安

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