执笔人:杜乐勋  张文鸣

　　一 发改委公布了《医药行业“十一五”发展指导意见》

　　2007年9月5日，国家发改委公布了《医药行业“十一五”发展指导意见》(以下简称“《指导意见》”》)，提出要在5年内根本改变“以药养医”的局面。

　　发改委认为，解决药价问题要根本改革以药养医机制，我认为发改委的上述意见说明他们缺乏自我批评精神。他们的意见是，关于药品价格问题，确实非常混乱。药品虚高定价、打回扣、一药多价、一药多名等现象屡禁不止。为了减轻患者负担，我们已经采取了多次药品降价的措施。但我们也同时认为，要真正解决药品价格过高、过乱的问题，只就价格论价格不行。如果不解决医院的以药养医机制，背后又是医院的定位问题以及医院的财务体制改革问题，不解决药品生产、流通中的问题，不解决新药审核注册制度等问题，这一系列体制问题不解决，就价格论价格，问题解决不了，群众得到的实惠有限，所以要靠综合改革。

　　我们认为，解决药品价格过高、过乱的问题，首先是改变计划经济时期形成的医药价格制定和运行机制。计划经济时期形成的医药价格制度是供方成本定价法。现在实行市场经济制度，供方成本定价法必然保护落后鼓励垄断排斥竞争。所谓以药养医机制归根究底也是计划经济时期形成的医疗价格机制作孽。医院运行的规律是以医养药。可是计划经济时期形成的医疗价格机制借口医院供方福利性预算投入，人为地降低医疗服务收费价格，从而伪造了一个以药养医的假相。所以，我认为，医改问题表面上是医院改革滞后，根子在财政和价格制度的改革滞后，特别是发改委改革滞后。

　　在市场经济条件下，不论医药产品还是医疗服务都应该实行需方竞争定价法。医药商品具有公益性，所以，不能完全依靠市场定价，需要政府干预，政府干预下的药品计划价格就是政府主导下需方专家同行评议制定基本药物目录，公立医院必须执行基本药物目录，基本药物费用总量控制定价。

　　国务院发展研究中心个别研究人员在世界卫生组织赞助下，在卫生部政策法规研究人员的支持下，曾在其报告中妄言，中国的医疗改革“基本上是不成功的”。对于现状的上述判断是专家个人意见，不代表国务院发展研究中心的意见。我拥护《指导意见》的提法。《指导意见》意见》表述为“医疗卫生体制改革滞后”：“基本医疗保险制度改革、医疗体制改革和药品流通体制改革，尚未形成可操作的协调与持续发展机制，医保无法对医院用药发挥制约作用，致使用药不合理，市场竞争无序”；同时，“在目前医药不分家、处方外放难的情况下，医院药房仍然绝对占据药品消费市场的垄断地位”。而解决办法则是：“坚持政府主导和市场机制相结合的原则，积极稳步推进医疗卫生体制改革，加大政府卫生投入，解决医疗机构的收入补偿问题。”

　　二 马凯：解决药价问题要根本改革以药养医机制

　　马凯说，关于药品价格问题，确实非常混乱。药品虚高定价、打回扣、一药多价、一药多名等现象屡禁不止。为了减轻患者负担，我们已经采取了多次药品降价的措施，大体上有1600多种药品先后降价，有的是几次降价。从降价总金额来说，22次达到了500亿元之多。但其中确实有一部分药品，你降价以后，他改头换面，又重新把价格提高起来。对于这样的事情，我们发现一起查处一起。特别是药监部门，在处理了郑筱萸事件以后，又加强了对新品牌药品的监督管理，今后这类事情会逐渐减少。

　　但我们也同时认为，要真正解决药品价格过高、过乱的问题，只就价格论价格不行。价格实际上是一种综合反映，如果不解决医院的以药养医机制，背后又是医院的定位问题以及医院的财务体制改革问题，不解决药品生产、流通中的问题，比如现在药品生产厂家全国有5000多家，卖药的有一万六七千家，整个市场非常混乱，不解决新药审核注册制度等问题，这一系列体制问题不解决，就价格论价格，问题解决不了，群众得到的实惠有限，所以要靠综合改革。

　　为此，去年8月份，国务院批准由发改委、卫生部等14部门成立了深化医药卫生体制改革部际协调工作小组。前一阶段，主要是进行专题调研和广泛听取各方面意见，特别是开通了建言献策网站，在开通期间，一共收到了14000多条意见，几百封来信和方案。小组正在消化各方面的意见，包括在这次两会上进一步听取代表和各方面意见，理清思路，设计方案。

　　马凯说，他和大家的心情一样，希望这些方案能够早点出台，但是医改涉及的方面太多，是一个系统工程。我们将努力地工作，方案成熟的时候将提交给国务院讨论。

　　三 中国医药企业管理协会上书国务院，指向“以药养医”无底洞

　　2007年 3月1日，就在国家发改委发出第22次药品降价方案的第二天，中国医药企业管理协会在北京召集100多家医药企业开会。石药、鲁抗等国内医药企业巨头悉数到场。会议的一项重要内容就是上书国务院，提交《关于改革“以药养医”机制的建议》，同时征求到场企业意见，拟提出《关于支持医药产业健康发展的建议》。

　　在这份名为《关于支持医药产业健康发展的建议》的征求意见稿中，中国医药企业管理协会痛陈，单纯的药品降价，不能解决老百姓“看病贵”的问题。

　　“药品降价已经进行了10年，全国性大规模降价21次，声势很大，实效却不大。”征求意见稿说，“这说明只要不从‘以药养医’的根上下手，再干10年，再降100次价，也解决不了问题。”

　　此前，国家发改委酝酿第17次大幅度降低部分药品价格之前，就有包括中国医药商业协会在内的24家医药行业协会联名上书国务院，反对采取以行政手段强制降价这种办法。

　　很多医药企业认为，以行政手段强制降低药品价格，结果可能逼迫这些降过价的药品退出市场，不仅不能让老百姓享受到实惠，也让本就处境艰难的医药企业雪上加霜。这使一些医药企业想方设法注册所谓“新药”，绕开国家的价格管制自主定价。医药企业陷入了一个恶性循环，不得解脱。

　　“医药企业正在经历寒冬。”北京秦脉医药科技发展有限公司总裁王波说，“2007年会是更加困难的一年”。

　　中国医药企业管理协会向国务院提交的《关于改革“以药养医”机制的建议》称，医药企业已经举步维艰。统计显示，2003年到2006年全国医药生产企业盈利能力逐年下降，亏损金额则大幅度上升。2003年，全国医药工业年收入利润率税前为9．7％，2006年1至10月份则降为6．34％，工业企业亏损面达到25.5％。2005年医药商业流通企业亏损面则达46％。

　　是什么造成了上述现状？中国医药企业管理协会认为，正是“以药养医”这个众所诟病的体制性顽疾。

　　我国医疗卫生总支出超过6598亿元，占GDP的比例为5.6％。但中国医药企业管理协会常务副会长于德明提供的数据显示，政府支出占我国医疗卫生总支出的比例仅为17％，个人支出的比例却高达56％。同为发展中国家，泰国政府支出占本国医疗卫生总支出的比例为56.3％，墨西哥政府支出占本国医疗卫生总支出的比例为33％。欧盟国家这一比例更是高达80％至90％。

　　有数据显示，在我国公立医院的支出中，政府投入的只占7％，有的三甲医院甚至只有3％，剩下的支出均要靠医院自筹解决。在政府财政投入不足的情况下，医院通过药品价格加成收入弥补其财政投入不足所需的运营和发展费用，在我国被称为“以药养医”。

　　国家发改委2005年的统计显示，全国医院药品平均进销差率超过42％，而国家规定医院还可以在此基础上加价15％卖给患者。换言之，目前医院实际加价已经是国家规定的近3倍。

　　《关于改革“以药养医”机制的建议》表示，“以药养医”现行体制下，医院购进的药品价格越高，意味着医院的加价收入就越高，获利越大，这就刺激医院更愿意用高价药。

　　一支青霉素的价格只有几毛钱，利润极低，没有回扣，医生便使用疗效接近但价格较高的头孢类药物。目前市场上已经有很多廉价药品难觅踪迹，前不久上海一病危儿童需要最普通的抗菌药物“复方磺胺甲恶唑注射剂（复方新诺明）”，竟在全上海找不到。

　　建议书指出，现行“以药养医”制度使得医疗机构成为逐利机构。医院收入、科室奖金相当一部分来自于药品创收，部分医疗机构和医生在企业的诱惑下，或明或暗地向企业索要回扣。“‘以药养医’的制度不解决，滋生腐败的土壤就不可能铲除，治理商业贿赂的效果也只能是表面的和暂时的。”建议书说。

　　建议书指出，“以药养医”机制促使医生开大处方，造成药物滥用，不仅加重了医疗负担，同时还增加了药品的毒副作用产生耐药性。世界卫生组织的资料显示，中国国内住院患者的抗生素使用率高达80％，其中使用广谱抗生素和联合使用的约占58％，远高于30％的国际水平。

　　建议书中说，根据卫生部医院统计数据测算，通过药价加成，全国医院每年的药品加价获利收入500多亿元，医院和医生每年从医药企业获得‘公关费’和‘回扣’也有数百亿元，这些费用以及医院无偿占用医药企业的上千亿元流动资金，维系着医院的运转。

　　药品必须“公关”和给“回扣”才能进入医院，意味着药品在定价时必须给这部分灰色支出留出空间。而目前国家药品定价机制不合理和权钱交易腐败，恰恰给企业留下了可乘之机。这刺激企业想方设法获得一个较高的国家定价，或者通过注册所谓“新药”绕开国家的价格管制获得较高的自主定价。这也正是药品“降价即死”和催生高价药的根本原因。

　　“药品改规格、改剂型是被逼出来的。因为如果不改，企业就难以生存。只有通过这种方式获得高的定价，才能进行药品销售的公关，也才能获得一点利润。”在与会的一位黑龙江代表看来，现在的药品定价是虚定价、大回扣，无异于把医药企业“逼良为娼”。

　　“国家制定药价，然后再宣布降价，降了这么多次，是否有用？大家心里应该很清楚。”北京秦脉医药科技发展有限公司总裁王波说。

　　在这个过程中，尽管药品价格虚高，但大部分利润被医生回扣、招投标公关费提成等中间环节“吃掉”，医药企业利润仍然微薄。比如欣弗问题药，政府批准价为38元，生产成本仅仅2元左右，但36元的毛利中，绝大部分为中间环节拿走，制药企业利润仅几毛钱。

　　面对国家屡次降价，部分企业有口难言。辽宁省医药行业协会会长陶钧举例说，复方丹参片国家定价1．8元，实际上制药企业单纯采购该药的原料成本就已经超过这个价格，在这样的价格下，药厂根本无法生存。

　　在中国医药企业管理协会看来，如果不从根本上改变“以药养医”的现行制度，目前单纯的药品降价、药品招标采购、药品挂网采购、药房托管等改革措施，无异于舍本逐末。

　　重庆医药行业协会副会长刘群纠正道，医疗费用是各种检查费用、药费等等的总和，如果能切断“医”和“药”的联系，医院合理用药，虚高的医疗费用就能降下来。

　　他举例说，青霉素上世纪80年代每支0.7元，现在还是这个价格，但没有多少医生愿意给患者开这样的药，在全国抗生素使用量上，青霉素仅排在第17位。

　　刘群觉得，如果不做体制变革，国家投入再多都会被“以药养医”这个无底洞给消耗掉。

　　四 药企为何集体炮轰“以药养医”

　　国家发改委第23次药品降价令悄然而至，近百家药企第二次上书国务院反映“以药养医”的弊端，并建议对这种体制进行改革。人人都知道“以药养医”坑了民众，肥了某些以药谋私的医院和药企，但没想到，“以药养医”对于药企来说，也是一种用短痛掩盖长痛的“自杀机制”。2006年我国医药行业累计亏损企业1368家，行业亏损面为22.62%，这些企业累计亏损44.63亿元，同比增长27.37%。3月20日，国家发改委在发布上述数据时坦言，“医药行业盈利能力大幅下降与药品价格走低有关”。当绝大多数药企被捆绑在“以药养医”的路径依赖上时，他们的生存模式及能力日趋单一化、低能化，一旦有行政监管的强制介入(诸如药品降价令)，就会出现大面积崩盘局面。“以药养医”的利润核心是药价高低而不是药品质量好坏，这使得越来越多的药企把精力都放在了药价上―――比如更换一下药名，就可以卖个新药高价;或者通过利益寻租，与某些医院相互勾结，来赚取暴利。可是，利益寻租一旦成为一种带有普遍性的行业潜规则，药企会发现：需要支付的寻租成本越来越高昂。毕竟，医院已经摸准了药企的脉―――面对大量竞争性同类企业，药企只能仰人鼻息，任凭医院开价。而利益寻租的泛滥，又造成“劣币驱逐良币”的逆向淘汰，那些老老实实做生意、辛辛苦苦研制药品的药企，反而处于极端不利的境地——一些临床常用廉价药，由于利润有限，生产企业不愿生产，经销商不愿经销，医院不愿使用，最后退出市场，就是恶果发作的表现。最终，国内药企陷入了大多依靠打知识产权“擦边球”、用仿制药应付市场、用“一药多名”蒙骗患者的恶性循环中，从而在世界药品研发领域日益被边缘化、低端化。而药价的高企，又让民众不堪重负，迫使政府采取硬性的药品降价令，加剧了药企的生存危机。“以药养医”所引发的弊端，再次在药企上书事件中显露无遗，希望有关部门痛下决心，加快医院经营体制改革，理顺药品流通环节，实现“阳光行医”、保证医院“市场为径、公益为本”，彻底消除“以药养医”的生存土壤。

　　五 卫生部希望国家有关部门能取消药品在医院里面加成的政策

　　中国医药学会50家企业一致呼吁，现在是以药养医，对此，卫生部发言人毛群安称，卫生部长期以来一直希望国家有关部门能取消药品在医院里面加成的政策，卫生部也在呼吁能够尽快取消这么一个政策。毛群安说，很多医药生产企业向国家有关部门呼吁，他们呼吁目前医药的生产企业面临着亏损的问题，他们经济状况不是很好，呼吁国家要改变以药养医的政策的规定。卫生部长期以来一直呼吁希望国家有关部门能取消药品在医院里面加成的政策，因为这个政策是导致药品在医院里面使用而产生许多问题的根源，包括商业贿赂行为、不正当竞争行为等等。所以卫生部也在呼吁能够尽快取消这么一个政策，使医疗机构不再依赖药品的收入来维持自己的生存和发展。但毛群安认为，这个问题比较复杂，是当前在研究深化医疗卫生体制改革方案中的一个最核心，也是一个最难的政策的制定过程。因为医疗机构就是通过医疗服务来维持正常运营，它的经费来源主要是三个方面：一是医疗服务的收费；二是来源于药品的加成的收费；三是政府的补贴。毛群安称，这个政策的取消不是简单一句话，不是谁同意不同意，或者说哪一个部门同意不同意，而是说这个政策的取消意味着必须为医疗机构设计一套更加合理的经济政策，保障医疗机构正常运转。

　　六 医疗卫生界热议“以药养医”改革

　　国家发改委下发了《医药行业“十一五”发展指导意见》，给突破医疗体制改革困境下达了“时间表”：用5年时间根本改变“以药养医”格局。该《意见》发布后，在医卫界引起热烈反响。各方的观点和看法不无道理，值得分析。

　　“带病机制”加重了患者看病负担

　　一位不愿透露姓名的专业人士在接受记者采访时尖锐指出，公立医院“创收”的支柱之一就是药品，即通常所说的“以药养医”机制。该机制原本是国家为了弥补对医院投入不足而实行的一项“开源”政策，即允许医院通过销售药品获得15%的收益。在药品“短缺”的年代，该机制的弊端不明显，而在药品销售竞争近乎“白热化”的今天，其弊端日益凸显，最主要的就是容易给回扣“钻空子”：药商用“好处费”刺激医生多开药、开贵药，既可以实现自身利益“最大化”，又可以满足医院提高15%“含金量”的内在需求。由于药厂、药商、医院和相当一部分医生都“捆绑”在同一根“利益链”上，形成无形的“合力”，因此尽管许多药品都处于过剩状态，但药品价格却“反常”地降不下来，药品回扣这一严重损害患者利益的医疗腐败现象也因此屡禁不止，愈演愈烈。

　　应该坚决改革“以药养医”机制

　　张前德教授6日下午谈起“以药养医”机制，他说，公立医院普遍不得不过度依赖药品收入和“市场”，很不利于实现其“公益职能”。目前，公立医院虽名为“公立”，实际上财政投入很有限。以省人民医院为例，从上个世纪90年代末到2005年底，财政每年拨给医院的“人头经费”一直保持在1800万元左右，这笔经费用于解决医院800多离退休人员的工资还“捉襟见肘”，在职的1700多职工及几百号聘用人员的工资奖金全部要靠医院自己“创收”解决。目前，公立医院的“生存状态”基本上都如此。在“创收”与社会责任之间，公立医院几乎天天都要面对二者的平衡，日复一日，年复一年，难免会有“疏忽”，且“创收”不外乎多卖药、多做检查，种种损害患者利益的现象随之产生。

　　“以药养医”机制改革已喊了多少年，现在终于要开始进入操作层面，充分显示了政府对民生问题越来越关注。鉴于药品是事关广大人民群众健康和生命安全的特殊商品，国家最好像控制烟草那样对药品实行专控，对药品生产、销售等渠道实行专管，而不能像现在这样“各自为政”、无序竞争、监管缺位，对药品购销领域“商业贿赂”等消极腐败现象防不胜防。

　　设定“时间表”是否“准点”尚需拭目以待

　　一位在卫生管理部门工作了多年的人士分析说，“以药养医”问题能否解决，关键取决于政府对医院的投入能否到位。仅省直医疗单位这一块，省财政每年至少要拿出20亿元才能解决这部分医院补偿到位的问题。如省人民医院，一年的药品毛收入约为4亿元，如果不再“以药养医”，政府就得每年补偿该院4亿元。政府投入如果不到位，一种可能是“以药养医”改革流于空谈，另一种可能则是公立医院难以为继。此外，还有观念问题，一些地方政府即便有财力，愿不愿意在医院这类社会公益事业上“花大钱”也是个问题。也有人士认为，政府要解决对医院投入不足的问题，首先要解决目前公立医院过多的问题，应该抓住“两头”，放开“一片”，即抓住能够代表地区水平的“龙头”大医院和社区卫生机构，对这部分医疗机构政府确保投入到位，其余的医疗机构则要“放开”，让其到市场上“找饭吃”，否则所有的公立医疗机构都“包下来”，政府根本不可能有那么大的财力。所以“五年”设限能否准点，还有很多不确定性，需要做的工作相当艰巨。