本文被限定为讨论如何主动推行“医药分开”。就我本人的看法而言，“医药分开”只是改革的结果或者说目标，而无法作为改革措施。其他方面的改革（医生成为自由执业人，放开医疗服务定价、大部分公立医疗机构包括卫生院和社区中心民营化、最终形成民营占主体竞争充分的医疗服务供给格局）到位了，医药分开会作为自然结果出现，无需主动推行；其他方面改革不到位，医药分开是推行不动的，硬推也只能是造假。正如“补偿机制改革不到位，基本药物零差价制度实行不了，补偿机制改革到位了，根本就不需要推行基本药物零差价制度”一样。

　　政府若欲主动推行医药分开政策，目前面临以下根本性的制约因素：

　　首先，以药养医体制使得医疗机构无法离开卖药收益。必须承认的事实是：所谓以药养医，医疗机构包括社区卫生服务中心等基层医疗机构的卖药收益主要还不是政策允许的那15%的合法加价收入(仅仅这15%的毛利根本谈不上“以药养医”，即便是街头菜贩，毛利率也超过50%)，而是药品供应商对医院的隐形返利和支付给医生的回扣，这部分收益才是以药养医的主体部分，这部分收益能够占到医疗机构药品销售额的30%以上。尽管医疗机构及其医生得到的这部分收入不合法，但是我们无法回避的事实。基本药物零差价制度并没有改变这一现象。按照北京市卫生局现行政策，社区医疗机构已经实行药品零差率及“收支两条线”制度，2012年前，由政府支付的社区医生公开年收入多在5万元左右，2012年提高到7万元左右。而据我们2008年的访谈，朝阳、海淀和丰台三地一些城中村的黑诊所医生年收入也在15万元左右，很难想象社区中心的医生年收入只有5-6万元能够安心社区医疗工作。2-3月份，我们访谈了五家北京市的社区卫生服务中心，至少有三个中心主任坦承即便是零差价药品，返利和回扣收入也能达到药品价格的10-20%。

　　因此，仅仅是取消合法的药品加成（15%）、实施零差价，并不能消除以药养医体制。而依靠增加政府对公立医疗机构的财政投入也无法消除以药补医体制。况且显而易见的现实是财政没有能力也不应该补偿医疗机构的全部买药收益，即15%合法加价加上隐性返利部分。目前，即便是基层医疗机构的药品零差价补贴，相当一部分地区政府也没有给予足额支付，甚至根本就没有支付。河南、安徽、广东一些卫生院院长和社区中心主任向我们反映了这些情况。因此，试图通过让地方政府增加财政补贴的办法来消除以药养医现象基本是行不通的。

　　以药补医体制的直接根源是政府人为压低医疗服务价格。因此，欲根除以药养医体制，使得医疗机构有积极性放弃药品零售业务，必须提高医疗服务价格。通过提高医疗服务价格来建立“以医养医”体制，通过“以医养医”体制鼓励医疗机构及其医生提高医疗服务水平和医疗服务质量、注重声誉，注重维护和改善医患关系。

　　提高医疗服务价格有两种方式。一种是直接放开医疗服务价格，如果现在要主动推行医药分开，放开医疗服务价格是必要条件。另一种是改革现行医保付费模式，由目前的按项目付费为主转变为按人头付费、按病种付费和总额预付等打包付费模式为主，这事实上是变相地提高医疗服务价格。在新的以打包付费为主体的医保付费机制下，医药分开将会作为一个自然结果出现：基于专业化分工和节约成本的考量，社区医疗机构将会逐渐分离药房，把门诊用药零售业务交给社会药店，自己专注于提供门诊服务。

　　简言之，目前要主动推行医药分开政策，需要以政府主动提高医疗服务价格为必需的配套政策。目前，卫生行政部门为实现其消除“以药养医”体制的承诺，也希望能够提高医疗服务价格。

　　其次，医疗机构剥离其门诊药房，意味着其门诊药房工作人员失去了留在医疗机构工作的理由。从全社会角度讲，这部分药房工作人员可以到社会药店工作，人力资源可以得到优化配置，并不会导致药学专业人才的浪费；但是从其个人角度讲，他们中一部分人是不愿意离开公立医疗机构的，因为在公立医疗机构工作是国有事业单位身份，一方面有一个稳定的铁饭碗，另一方面更重要的是，国有事业单位职工的退休金显着高于企业职工身份的退休金，因此，其中相当一部分门诊药房职工会反对将其剥离。

　　以药养医体制的深层次根源是公立（国有事业单位）主导的医疗服务供给格局和市场经济体制的不兼容，是整个经济体制已经是市场经济体制而又坚持公立医疗机构主导医疗服务供给格局导致的体制扭曲。

　　再次，也是最为关键的问题是，如何做才是真正的医药分开？目前，医生处方药品时重要的考量因素是药品回扣，实现药品回扣的一个必要条件就是“统方”，即医药代表能够准确统计医生开方卖药的数量，然后按照相应的药品销售量（处方量）给医生提成（即回扣），只要是由医院自己卖药，每个医生处方和药品零售量之间的一一对应关系就非常明了，统方就很容易，从而回扣就能够顺畅地进行，相应的医生处方行为就受回扣左右。切断回扣行为的一个有效措施是使“统方”难以进行，使得医药代表无法统计医生的处方量，从而无法按处方给医生提成。一旦无法“统方”，回扣就很难进行，因为医药代表没有了给提成的依据。而使得“统方”非常困难甚至根本不可行的最有效措施就是医药分开，一旦患者拿着医生处方自由选择药店购买（前提是药店要足够多），处方流向就变得很分散并且不确定，药品零售量和每个医生处方之间的一一对应关系就难以统计了，医药代表就很难统方了。

　　一旦医生的处方不再和回扣挂钩，医生的处方行为就不再和卖药收益挂钩。所以，医药分开，众多药店承担门诊用药零售职能是消除回扣、使廉价药回归的有效手段。这里强调一点，医药分开才具有这个功能。药房托管等做法没有这个功能，因为只要仍然在医疗机构内部卖药，处方量和药品零售量的一一对应关系就存在，医药代表就能够“统方”。同样的逻辑，医药分开，必须是多家药店参与门诊用药零售业务，不能由一家（连锁）药店垄断，否则这种一一对应关系就会存在，统方就能进行。

　　从另一个角度讲，医药分开的优势在于患者可以在众多社会药店中自主选择任一家药店购药，从而充分利用多家药店间的自由竞争，实现药价的降低和药事服务质量的提高。

　　因此，真正的医药分开，要真正将医疗机构及其医生的诊疗行为与卖药的利益关系彻底切断，而不是表面上的切断。因此，真正的医药分开，必须将医疗机构的门诊药房彻底取消，不得保留或者变相保留（如租赁、承包、药房托管等），医院住院药房可以保留，但必须严格限制住院药品目录范围，且病人不得带药出院。只要医院门诊药房没有真正予以关闭。医药分开就不可能达到切断医生与处方的利益链关系的目的，也就不可能真正降低药品价格。而且，需要特别指出的是，租赁、承包和药房托管这类冒牌的医药分开形式会创造新的垄断联盟从而新的既得利益者，为未来实施真正的医药分开带来严重障碍。

　　基于以上原因，医保部门必须扩大医保定点药店的范围。医保部门必须制定清晰的医保药店资质标准，不管药店的所有制性质、规模大小、所处位置、是单体药店还是连锁药店，只要达到标准，均应一视同仁，及时授予医保定点资质，不得以任何理由拒绝。如果只授予少数药房医保定点资质，甚至只将少数医保定点药房纳入医药分开的试点范围，哪怕是国有性质的药房或者是大型连锁药房，都不可避免地会形成新的药品回扣利益链，医药代表同样能够很轻松地从少数试点药店那里统方并向医生提供回扣，而且政府的监管难度会更大、效果会更差。

　　简言之，只要参与试点的药店数量不够多、彼此之间的竞争不够充分，医药分开试点就很可能会产生弊大于利的结果，至少不能实现预期效果，从而授予那些反对医药分开者以口实。

　　制度设计之初，应该充分考虑到这一点。

　　最后一点，必须完整保留社会药店自主选购药品的权利，不得要求社会药店参与政府集中招标采购。社会药店采购省级招标平台确定的中标药品品种，可以规定其零售价格不得高于省级招标平台的中标价格。这样做，是为了避免由于招标价格过高造成的药品价格虚高问题，同时可以最大限度地保证基本药物的配齐率，保证医疗机构诊疗行为的正常开展。