长期以来，医疗行业一直以其抗周期性为市场所看重，特别是在经济下行期，医疗行业的稳健性更是为很多投资者所看重，将其作为避风港。但是，医疗行业并不是没有周期，而是处于一个长周期下的不同阶段。从主要发达经济体来看，医疗行业的周期开始于经济高增长结束后，每一个阶段的调整将持续10-20年。在每个阶段的调整过程中，能够有效应对的公司将胜出并做大，而其他公司则逐步被淘汰，市场处于持续的出清过程。不过，由于老龄化是发达经济体的长期趋势，每一个调整阶段最终都无法遏制医疗开支的高增长，不得不开启下一阶段更为强化的监管政策和工具。

　　从整个长周期来看，美国第一阶段的改革是从1983年实施DRG开始的，由此推动了医疗服务和药品开支增速的快速下滑。美国医疗总开支的增长可分为三个增长阶段，一是从1960年到1982年——美国DRG实施前一年。这个阶段美国医疗总开支从270亿美元增长到3309亿美元，平均年增速超过12%。第二阶段为1983年美国实施DRG后一直到2012年——2013年奥巴马的平价医疗法案（ACA）正式实施前一年。这一阶段的医疗总开支费用增长到2.78万亿美元，平均年增速为7.26%，比DRG实施前明显放缓。第三阶段为2013年平价医疗法案实施后，将按人头支付改为按医疗服务价值支付，对医疗服务方的评判限制更多，推动医疗费用增速进一步下降，2013年到2022年的平均年增速为5.09%。

　　虽然日本75岁以上老年人的医疗开支已占到医疗总费用的40%，但近年来日本的医疗费用增速比美国更低。2014年，日本医疗总费用为40.8万亿日元，2023年为47.3万亿日元，除了2021年因为2020年总费用下降推动了2021年的反弹增速达到6.6%，其他年份在2015年之后的增速一直维持在3%以下。与2010年之前相比，日本的医疗总费用增速在过去5年明显放缓了，主要受到如下三个原因影响：

　　2011年处方药仿制药替代策略

　　DPC实施进一步深化

　　分级诊疗政策的强制化

　　从医疗体系的改革历程来看，医疗行业是高度受制于政策变革的。比如美国实施了按价值付费之后，很多医院都难以为继，只能关门或与其他医疗机构合并。日本实施了医保改革后，医院的以药养医问题得到明显改善，医院的效率显著提高的同时，医疗服务质量也得到了保证。德国实施了点数法和DRG等支付手段后，医院在门诊和住院都受到了明显的压力，大大推动了其医院服务模式的转变。

　　但是，虽然日本和欧洲的药价改革都获得了较大进展，但美国市场的药价仍然高企，DRG的实施并没有带来处方药开支增速放缓，相反处方药开支增速在1980年之后进入10%以上，1983年到2012年的年均增速反而超过了1983年之前，达到了年均10%，这主要是因为90年代开始有多个重磅慢性病药物问世，且慢病人数增加，推动药品使用增加。DRG主要控制的是住院费用，而慢病处方药大部分属于门诊，且医院为了控制DRG费用也将很多治疗转向门诊，因此处方药开支增速并没放缓。

　　但随着2005年之后多个90年代上市的慢病大药专利到期，仿制药发展快速，大大降低药价，处方药开支增速有所放缓。但由于叠加了特药上市增加的因素，2016年之后美国处方药开支的增速重又进入加速阶段。2022年的增速又逼近10%。

　　美国市场出现药价增速上涨的根本原因在于美国医保给予药费高额补贴。在美国医保Medicare Part D进入巨灾保障后，个人自付部分支付5%，商业保险支付15%，Medicare此时进场，支付剩余的80%。

　　以修美乐（cf）Pen（阿达木单抗）为例，2021年，Medicare Part D中该药的每人每年平均花费为56752美元。在现有规则下，个人需支付5458美元，商业保险支付10275美元，药企在第三部分支付4582美元，而因为在到达巨灾保障11206美元的起付线以上，还有4万多美元的费用，因此Medicare需要支付巨灾保障的80%部分，也就是36437美元。按比例来看的话，也就是Medicare支付了64%，个人，商业保险，药企分别支付10%，18%和8%。

　　而在对低收入人群的额外补贴上，Medicare Part D也提供了较为全面的保障。低收入人群不仅可以获得保费减免（2023的平均月保费为43美元），还可以在起付线和自付部分获得较多减免。Extra Help的用户没有免赔额，在仿制药的自付部分只有1.45-4.3美元，品牌药为4.15-10.35美元，巨灾保险部分的5%自付部分免除。Partial Help的免赔额只有104美元，远低于正常的505美元，仿制药的自付部分为4.15美元，品牌药为10.35美元。

　　根据波士顿学院退休研究中心(Center for Retirement Research at Boston College)在2019年发布的一项研究，Medicare Part D对每个用药患者在预期生命周期的平均补贴从最低2.3万美元到最高5.7万美元不等。正是在这一高额的补贴下，美国的高药价体系才得以维系。

　　但是，这样的补贴显然不可持续，随着《通胀削减法案》的实施，2025年开始，美国Medicare Part D对巨灾部分的补贴下降到20%，这将对药价中枢产生明显的影响，从而最终影响市场整体的发展趋势。

　　因此，随着医疗市场长周期改革的持续，任何一个医疗企业都需要在每一个阶段性变革中找到合适的策略来应对。医疗行业的周期在短期取决于支付政策，长期取决于人口结构和财政补贴力度，医疗投资只能在短期穿越周期，在长期仍需顺势而为。

　　来源：村夫日记LatitudeHealth