随着人口老龄化，医疗服务的重心转向老年人，但医疗体系的变革是一个长期的过程，如何在现有模式下向新模式转变，是需要政府、支付方和服务方共同的推动，其中的关键点在于如何打通院内和院外并建立高效的衔接和照护服务。

　　从美国和日本这两个在老年友好型医疗服务较为领先的市场来看，长寿时代的医疗服务特征是多学科、全链条和团队医疗。

　　首先，由于老年人一般患有多种疾病，特别是患有多种慢性病的人数日益增加，仅靠一个专科医生和一个全科医生是很难真正提供全链条的照护，尤其是在出院后，多学科的医疗服务团队就很重要。其次，以效果为导向的医疗不再局限于院内的治疗，而是延伸到院外，这就要求医院将服务链条延伸到院外，将自身发展成具备全链条服务能力的供应商。最后，服务延伸到院外之后，团队医疗就成为必须。但患者在院外的时候，医生、护士、照护人员、营养师、康复师和社工等都会围绕着患者来提供服务，如何去有效聚拢分处于不同医疗机构内的服务者并组成一个团队为患者服务就成为一个巨大的挑战。

　　从现有模式来看，医疗服务链条的碎片化和断点是能否向长寿时代医疗转型最主要的挑战。表面来看，长寿时代之前，各类服务供应并不缺乏，但其实这些服务之间都是断裂的，医生和护工之间并没有在数据和病历上的合作，全科医生和专科医生之间以及各个专科医生之间都是无法也无意识去共享数据，不仅导致医生重复问诊，也导致医护人员对患者的照护完全割裂了。

　　另一方面，在医疗服务碎片化的同时，支付方的支付模式也是割裂的。医保原先以治疗为覆盖重点，对院外大部分服务都不报销，无论是护理还是康复，患者大部分都需要自费。而且，由于缺乏支付方的介入，院外的服务规则也极为粗放，缺乏监管的精细化管理，难以建立标准并让市场获得规模化发展。

　　面对挑战，美国和日本都是主要依靠支付方来推动市场的转型。美国医保Medicare通过建立价值医疗来考核医院的再入院率和再急诊率，逼迫医院将服务链条延伸到院外，并且通过推动院外入家护理和急性期医院在家服务项目等来强化院外服务与院内的协同。而日本在推动长期照护保险之外，持续推动基于社区的整合照护体系，通过建设社区内的全面照护服务体系，并将其与医疗机构完全打通，构建起一套为老年人提供的长效服务机制。

　　构建老年友好型医疗服务的关键不是医疗技术的进步，而是在日常建立起一套能持续筛查、治疗和管理的模式。随着少子化已经成为主要经济体的基本特征，空巢老人和独居老人成为主要的社会现象，依靠家庭自身提供护理服务显然已经不现实，社会化服务成为主体。在社会化服务下，评估就成为一切服务的起点。老年人除了身体的虚弱，社交的脆弱也是另一个重大挑战。因此，无论是美国还是日本，对老年人的照护评估是包含身体和社交两个方面，还要据此建立一个持续改善的干预体系。

　　要推动整体转型，除了医保建立全链条的报销规则，财政在社区服务的投入也必不可少，特别是对护理保险的财政补贴，日本政府在长期照护保险上的财政投入占到整体保险收入的50%。高投入才推动了日本护理产业的发展和精耕细作。随着老龄化的加深，老年人口的数量尤其是75岁以上老年人的增加，对护理的需求量越来越大。尤其是单身独居的高龄老年人会越来越多，对护理需求会带来更为陡峭的曲线。

　　根据日本总务省统计局在2017年10月进行的介护给付费调查，65岁以上老人长护险使用的认证率为18.2%，也就是有18.2%的65岁以上老年人接受了长护险的赔付，但75岁和85岁以上的认证率分别为32.2%和60.1%。这意味着高龄老人越多，长护险的开支就会越大。

　　当然，与美国一切都商业化的特征不同，日本的照护体系更强调政府和社区的作用，但由此也对财政带来了明显的压力，不得不最终将相关政策和执行下放到地方，由此也导致了经济发达地区和落后地区的差异。不过，即使是商业化，由于公司需要产生利润，整体照护和医疗服务的质量会面临下降，需要政府的强监管。因此，如果政府监管能力不强，可能政府为主来推动照护体系的建立更为合适。但如果监管能力强，适度的商业化也是有助于缓解财政的压力。

　　总体而言，面对长寿时代的到来，整个医疗服务的链条将面临巨大的挑战，唯一的出路是进行全面的转型。在转型的过程中，以支付方为核心，推动医疗服务从院内向院外延伸，从而带动全链条的贯通，结合多学科和团队医疗，最终构建出一个以患者为中心的新型服务模式。

　　来源：村夫日记LatitudeHealth