60%以上医疗收入用于人员薪酬的医院活了100多年，不足40%的医院却要面临倒闭，我国医改何时不再以控费为导向？

　　这两天，医疗界最热的话题，莫过于三明医改的全国推广，从以下微信指数曲线，更可以看出惊人的暴涨。

　　这个话题之所以如此吸引全民关注，不仅是因为涉及14亿人未来的就医如何保障，更大的原因，可能是三明医改的“三不明”：

　　三明老百姓对三明医改真的满意吗？

　　三明的医生们对三明医改满意吗？

　　三明市患者异地就医数量减少了吗？

　　医改成功的典型标志，应该是医患关系双方的相对满意，即得到了医生和患者的较高比例的认可，或明显让医生和患者受益。

　　比较奇怪的是，除了官方媒体及个别教授，很难在网络上看到三明市的医生或普通百姓对三明医改高度认可的发声。

　　在“三不明”的现状下，全国推广三明医改，难免引发大家的热议。

　　而老百姓嘛说话本来就没什么讲究，所以有的老百姓就说了：三明医改需要得到患者或医生的认可吗？只要医保控费目的达到就行。

　　回顾一下这几年的医改措施：DRG/DIP起码让医院不敢乱收费了，药品耗材零加成让医院没办法从药耗上赚钱了，药品耗材集采让多种收费价格下降了，不允许医生收入与检查检验挂钩防范的也是多收费。

　　貌似，控费还真是这几年医改的主旋律。大禹治水的故事告诉我们堵不如疏，那么控费是堵是疏？今天仲道君就信马由缰摆摆龙门阵。

　　县人民医院，大家都知道，那是当地的医疗龙头，曾几何时，能在县医院上班是可以让一米六的人走出一米八的气派的。

　　但前几天，看到了一个图片：

　　根据网友反馈，上图是河南省濮阳市清丰第一医院（前身为清丰县人民医院）的医护人员在讨薪维权。如果医院不是穷的揭不开锅，这种情况能出现吗？

　　如果医院持续揭不开锅，下一步能不面临倒闭吗？

　　2021年，四川乐山第四人民医院关停时着实让人们惊掉了下巴：公立医院也能倒闭？当时还引发了较长时间的讨论。

　　如今几年过去，大家对二级医院倒闭已经有些见怪不怪了。今年5月，同样是前身为人民医院的江苏省淮安市淮阴医院倒闭后，仲道君调查了全国医院倒闭参考数据：

　　2019年前4个月，医院破产案件公示信息11条；

　　2023年前4个月，医院破产案件公示信息153条；

　　2024年前4个月，医院破产案件公示信息264条！

　　可以看出，2024年全国医院破产信息是2019年同期的24倍！

　　医院倒闭，总的原因不外乎收不抵支、资金流断裂。支出方面，占据比重较高的是人力成本。

　　根据《2022中国卫生健康统计年鉴》（很遗憾，这是目前能查到的最新年鉴）的数据，全国医院医疗年收入是3.52万亿，人员经费支出是1.38万亿，人力成本占医疗收入的比例是39.2%！

　　这样的比例是不是很高？没有对比，就没有伤害。

　　对于医院人力成本高不高的分析，拍脑袋的观点都是不正经的，正正经经的分析还是要数据说话！

　　以上三张数据表，分别来自U.S.News & World Report版全美医院排行榜TOP10的梅奥诊所、克利夫兰诊所、约翰霍普金斯医院的年度财报。

　　根据上述表中的数据计算，这3家发展历史已经超过100年、且发展势头依然值得全球借鉴的医院，其人力成本支出占医疗收入的比例分别是66.5%、61.5%、60.1%！

　　60%以上医疗收入用于人员薪酬的医院活了100多年、还成为了全球学习典范，但我们人员薪酬占医疗收入不足40%的很多医院却要面临倒闭压力、甚至有一些已经在倒闭的路上。

　　差别究竟在哪里？是不是值得我们医改政策制定时借鉴研究？

　　梅奥诊所，堪称全球医疗的麦加，我们来看看他们的2022年医疗收入构成：

　　医疗收入合计137.81亿美元（是“宇宙医院”年收入10倍之多）；

　　其中Medicare和Medicaid类似我们的医保收入，由政府定价，合计是41.99亿美元，占医疗收入比例是30.47%；

　　Contract是商业保险公司与医院结算，灵活定价；Other，including self-pay主要是指自费，更是灵活；两者合计是95.82亿美元，占医疗收入比例高达69.53%！

　　梅奥对于商保和自费收入的患者是高度重视的，用他们自己的话说：要用这部分患者的收入利润，确保Medicare和Medicaid患者的服务提供。

　　梅奥、克利夫兰等医疗机构，如果只收Medicare和Medicaid患者却提供那么优质的医疗技术和服务，早就赔得连裤衩都不剩了。

　　参考一下国内的高端商保医疗收费差异，大家会更明白商保的意义：

　　主任医师挂号费，医保收费标准多数都低于100元，但对高端商保的收费一般不少于600元；

　　彩超检查，医保收费标准在100元左右，但对高端商保收费可以达到1000元；

　　每天的住院床位费，医保收费一般低于100元，但对高端商保甚至可以收到2000元！

　　可以看出，高端商保患者才是医院的高利润市场，国内医院要想生存并发展好，一定要把高端商保这个蛋糕做得精美、做得大！

　　遗憾的是，在控费为主旋律的前提下，有些医院的高端医疗项目也被殃及了。

　　仲道君在GPD总量排名全国各省前5的某省会城市，选择了排名全省前3的某三甲医院国际部体验了一次，有一个遭遇可谓诧异：某进口高血压药，在全国各县是随处可见的，但该国际部居然说开不出、只有国产的。

　　问及原因，工作人员回答：以前国际部是独立药房，有一些非集采药物。但现在要求全院一个总药房，总药房所有药必须符合集采管理要求，所以国际部有些药现在也没有了。

　　这种僵化的规定，对于医院合理发展的制约与阻碍，不言而喻！而被动接受这种僵化管理，只是因为该医院姓“公”。

　　对于如何看待公立医院的“公”字，在《财经国家周刊》对北京协和医学院卫生健康管理政策学院执行院长刘远立（医疗参事）的专访中，刘远立表示：

　　需要指出的是，强调公益性，并不意味着在市场经济条件下承担公益性服务的机构必须无私奉献，不计成本不求回报，不能有盈余；如果是这样，持续亏本的公立医院不仅谈不上高质量发展，而且生存都会面临挑战。

　　因此，在靠业务收入生存和发展的大背景下，如果政府管控的“公益性”亲民价格没有充分体现成本和价值，政府就应该提供必要的补贴，才能保证公益性的服务提供能够可持续。

　　公益性的理想很丰满，现实却很骨感：很多医院的收费被各种限制、很多医院的医保结算不能及时到位，也就是说收入在明显减少；但很多医院被要求高质量发展，例如引进人才、增加设备、强化信息智慧化建设，导致成本在持续增加。

　　在骨感的现实下，很多县级医院的年度可支配资金减少都超过亿元，地级市、省会的一些医院更是超过10亿元。

　　但根据前几天刚刚发布的《2023 年我国卫生健康事业发展统计公报》，2022年全国的政府卫生支出是 24040.9亿元，2023年则是24147.9，全国全年政府卫生支出同比增加额只有107亿元。

　　不由想到一个词：杯水车薪！2024年，杯子估计还进一步缩小了。

　　靠着以前的家底，很多医院虽然收不抵支还能勉强撑着继续运行。但家底毕竟是有限的，家底用光了，医院该怎么办？

　　民营医院如果生不如死，会很干脆地关闭，而且很多已经做出了这样干脆的选择。但公立医院，能如何选择呢？

　　在某医疗行业交流群内，围绕三明医改全国推广，多位医疗同仁对于民营医疗的未来发表了自己观点。

　　而仲道君基于这个全国推广，对未来医疗形势的研判分析原文（客观需要略有修改）如下：

　　我个人的判断是，五年内，民营医疗还是会非常困难，因为公立医院还在挣扎前行、医生们的思路转变，是需要过程的；

　　医保基金毕竟还有数万亿积余，短缺的矛盾要有数年时间才能激化；

　　高端医疗所需的高端商业消费医疗险的成熟也需要一个过程，目前国内很多保险公司的坑也太多，而讲究诚信的国际商保在中国市场份额太低、开通城市还没下沉到很多地级市。

　　5-10年，是民营医疗的自我蜕变期，讲究品牌、有资金支撑的，逐步转型到非医保依赖的高端，而过分医保依赖、或者违背医学底限过分商业化的，将因严重饥饿自己主动关门。

　　10年后，中国的医疗模式将逐步与西方一些国家相似，除了北上广深以及省会一些头部医院，其他公立医院将明显呈现技术差、服务差、效率低的保基础特征，而优质医疗资源、顶尖专家、高端服务、优质患者，将更倾向于选择民营医疗。

　　以上研判，也得到了多位同仁的认同。换句话说，20年后，我国医疗或许将呈现出与当今截然不同的格局。

　　那么，20年后的那个医疗格局，是大家都所期望的医改结果吗？

　　来源：医管仲道