关于三明普惠医联保的重大创新、一些质疑，主要集中在待遇、支付两个角度。本文针对性地做一些探讨，有不对处，请批评指正。

　　待遇角度：与大病保险、免费医疗、商业健康险影响

　　与大病保险的影响。

　　在补偿性原则使用上，三明普惠医联保与基本医疗保险、城乡居民大病保险“无缝衔接”的距离只剩5000元（免赔额），并提供“住院负担上限控制”，使这三项保险方案整体连接性很强。在此情势下，大病保险的制度安排坚持保障水平稳定设计，坚持运行平稳高效非常重要。惠民保产品既是共同富裕新理念下的新结果，也是促进共同富裕迈向新阶段的新探索。

　　在惠民保产品待遇支付的资金保证上，一靠个人筹资，二靠运营管理。特别是运营管理方面，伴随惠民保产品持续运行，必须直接或间接地改善医疗服务生态秩序、行为效率。三明普惠医联保一鼓作气与医保支付方式（收付费改革）捆绑，比较主动、领先。“台风不是乱刮的”，三明数年来持续拓展医改试验田，三医联动基础上又追加商保社会力量参与，使路线更牢。

　　有一些质疑声音指出包括三明普惠医联保在内的一些惠民保产品是“瞎搞”。笔者想说：“瞎搞”最多的，往往在纯粹市场行为里、在无底线地烧钱上。政府主导型的惠民保产品怎么可能“瞎搞”呢？要做实做细，要长期长效，要先行试点，还将要复制推广。甲认为“瞎搞”，乙认为智慧含量挺高。每一代医改有它的成绩成色，在每一棒工作里只争朝夕，新陈代谢。

　　笔者宁愿相信：基本医疗保险、城乡居民大病保险、三明普惠医联保三者加起来，仍然是在坚持保障基本、应保尽保、应享尽享。因为它们主要任务是防范因病致贫，为促进共同富裕。结合国情、社情，现阶段这一加总保障水平只要能够保持合理高效运行，是参保职工群众可承受的，是不会根本影响商业健康险经营利益的，可避免陷入福利主义，也很符合生产主义。

　　如有兴趣进一步探讨，可参阅：《思考：居民大病保险的方法完善、功效衔接》

　　与免费医疗的影响。

　　三明普惠医联保与免费医疗距离有多远？从住院负担共付水平的维度看，距离不远了。有研究观点指出（医疗总费用里）无论谁出钱，都不能浪费。有道理。就像“光盘行动”一样，供方、需方有什么理由浪费呢？在国内，神木县曾开启了类似免费医疗的地方做法，神木县明显地发生浪费了么？必然以浪费泛滥为唯一败局么？有一部收视率好的电视剧《山海情》。

　　在当年，是福建这边对口支援相距神木县不远的西海固，与决战决胜脱贫攻坚有关。有能力的人帮助有需要的人，这种事要找到中长期出路，一靠坚持，二靠改变。向前看，坚持由数量的释放赋能质量的改变；回头看，改变一味由数量为质量输血。三明普惠医联保扩大了支付空间，好比上游行洪，中下游能守得住，流域治理就合格。各医院院长就是湖长、河长。

　　在今天召开的第五届中国DRG收付费大会上，三明医改各方主体，特别是当地头部医疗卫生机构当家人针对三明医改、C-DRG做了体悟和践行的分享，做了继续做好探索的表态、表率，就像签下一张张投名状。医疗行业从被改革到主动改革，成熟了么？心底里可能还不乐意吧？辩证地想，医保队伍也讲人性心理的七情六欲，医疗行业也讲，但彼此必须守土有责。

　　和它们相比，商业健康险的经营欲望或许更多些，但前提也是守土有责。那么就大家共守。中国特色的制度优势为什么不用呢？中国医改的即时效益为什么不用呢？户枢不蠹、锋从磨砺，传统经验告诉我们：往往是越用越好。三明普惠医联保是不是可能加重福利刚性？谨慎确实很必要。打个比方，三明现在好像一个导弹发射中心，全国到处想学也没那么简单。

　　如有兴趣进一步探讨，可参阅：《免费医疗离我们还有多远？事实告诉你》

　　与商业健康险影响。

　　商保机构承保三明普惠医联险，是不是不知深浅？太激烈、刺激了，是不是要拦住就好了？关键是谁拦得住？为什么拦呢？哪怕是鸿门宴，也要去吃席的。早晚都要试吃啊。将三明医改的动能传给商保机构，现在算迟了。商保机构真正该在意的有：医保待遇清单、医保支付效率。真正可期待的是：三明普惠医联险保费水平明年有下调余地。为什么说下调更有利？

　　惠民保产品一上调保费水平，说什么“陷入死亡螺旋”的舆论声音就不知从哪兴起。惠民保产品如下调保费水平，至少可以说明经办管得好。不管保费水平上调下调，商保机构不用太担心惠民保产品亏损的前提是：医保总额预算合理、医疗总费用可控。三明地方治理经验应该说是绝对领先，抓手明确（C-DRG等），严阵以待。C-DRG收付费下，一双双眼睛正比较。

　　医保待遇清单落地实施后，惠民保产品、商业健康险的保障范围马上变得清晰、立体。只要借助惠民保产品场景跑通医保政策范围外的业务服务，经验和能力成熟了，可能抢在医保上级待遇政策决策敲定以前，及时设计、展业、运营，打一个树立商誉、价值的时空差，为真正有需要的用户提供可及性、便利性、满意度、信任度。从三明到全国，有区域医改中心。

　　在这些区域医改中心，以惠民保产品为例，医保部门组织为辖内参保职工群众“团购”医疗险、疾病险、健康管理等，商保机构举双手欢迎，边买医疗健康服务，边办各业务下沉渗透。在这些区域医改中心，大概率将发生银保监部门与医保部门的政策轮动。过去有些事，部门低调做了没说；将来这些事，部门不能说了不做。改革部门重视政策，市场主体重视业务。

　　商业健康险自信可以争取久久为功。举例：商保在三明普惠医联保践行“保险+服务”，将健康闭环经营中的基础设施（硬设施、软服务）在属地的、开放的应用环境中开通一些流量，并留存、拓展。参考基本医保制度、惠民保产品的待遇支付经验教训，商业健康险在同一环境里同期打副本、做镜像、放迭代。完全能成就经典时代，就像曾经的Unix、诺基亚。

　　与参与城乡居民大病保险不同，在政府主导型的惠民保产品里，商保机构既能享受医保部门的“上市辅导”，又面向开放自由的投保人市场。大病保险确实可能对商保机构造成当期、持续亏损，但惠民保产品里，医保部门、商保机构都极为重视品誉、能力。说的更直白一点，医保部门、综合医改是重要控盘手，初心是严肃、严格、负责的，作风是真正有效地做管理。

　　有兴趣进一步探讨，可参阅：《你这5000块钱能干啥”，谈医改中的人、钱、事的去向》

　　支付角度：与住院支付方式、商业保险机构业务行为

　　与住院支付方式。

　　与商保机构有时会为赔案做调查、理算相比，医保住院支付方式仍显粗糙。辩证地看，在很多支付方式（除了按项目付费）内部，充满着大数法则原理、现象。国家顶层设计方面已经明确支持商保机构积极参与医保服务。除了参与飞行检查，商保机构在发现支付方式、支付标准的改进空间上也能有为。从具体支付行为产生经验，先难后易，储备精算和业务经验。

　　今天，自三明普惠医联保开始，商保机构正式参与到医保住院支付方式实际运行中，是重要开始。商保机构现在做的、不断做的支付管理体系建设，将能作为商业健康险的经营诀窍。从前，我们说到保险产品形态，好像把思维、印象局促在保险合同条款。今后对产品形态的理解，必将从产品设计过渡到产品设计加运营管理（甚至加上创造）。可以想象，不止是想。

　　对三明医改、国家药耗集采，有一种声音总质疑说：患者受益了么？当然。以三明普惠医联保为例，在惠民健康上有“两级火箭”，第一级是支付方式收付费改革，第二级是在此基础上通过惠民保产品做强筹资整合度。既有能力，更有风险。为避免好心办坏事，医保、商保两方必须通力合作，标准规范，保持理性，兼顾感性。建设性肯定或建设性质疑总是无比重要。

　　身处和平国家、和平年代，做三明医改、C-DRG、惠民保产品等，是不是犯无聊才想要做？带金销售好端端的，全国这里也改、那里也改，是干嘛呀？心中有信仰，肩上有担当，脚下有力量。医改勇做逆行者，干得漂亮。长袖善舞者有爆发也有收敛，最显出精气神儿。从脱贫攻坚到共同富裕，“四不摘”号角不灭的地方应该重视学习三明，真学习、花心血、见力道。

　　如有兴趣进一步探讨，可参阅：《澳大利亚医保DRGs对国内发展商业健康险的启示》

　　与商业保险机构业务行为。

　　江山无限，商保亦无限。从局限外拓的过程，是有内卷的。比如：商保机构做团险时，下意识地留意个险机会。抛开行销环节不说，商业健康险的团险运营可为个险运营正衣冠、明得失、知兴替。从三明普惠医联保等惠民保产品洗礼过的商保队伍，是令人敬佩的。他们中可能有伤亡，可能有人负伤不下火线，可见他们的汽车轮子终于动起来了，驶向健保、服务的春天。

　　商保机构为宣教社会人群提高保险权益、消费意识，见效不在一朝一夕，可能要“七擒七纵”。只凭一味求快、倒贴的半腔热血还是不行。需要换位思考，保险供需双方之间的交易平等地位很重要。假如商保机构换做普罗大众，对具体一款产品会买么？假如普罗大众换做商保机构，对具体一款产品会卖么？常态化地，彼此要围观、讲微观。市场精神的穿透力很厉害。

　　打个比方，有希望的商业机构业务行为有三个特点：够狠、义气、兄弟多。义气靠什么？靠标准化与个性化兼容、契约精神、理赔文化。商保机构是要赚钱的，至少盈亏打平才是自然。万一在惠民保产品经营里又亏损了呢？就以真金来告慰。什么算真金？是即便亏损，也摸清要害，有能力查，有能力打。擅长节约，擅长创制，可以复制，总结提高。山不转了，水也要转。

　　以一些欺诈骗保行为举例：辩证地看，保险存在的基础是人性、人的需求。保险不见得总是精明（特别是政府主导型惠民保产品里），要面对承保、理赔这样一对风险利益关系。无论从哪个环节，服务意识和能力变得越来越重要。需要知其然、知其所以然，包括设计、销售、运营，等等等等。三明普惠医联保到底是作还是做？依笔者看，是守城池。做作太难以保持数年。

　　据可靠消息：在三明普惠医联保的主承保单位中，有一家低调、深耕互联网保险业务的商保机构。想想就恐怖。点数法、大数据、实施性科学在国内大健康领域方兴未艾，三明经济社会条件对全国各地具有很强的代表性。这样既有地方医改实力加持，又有市场技术活力落地的强强合作里，有扫地僧、有研修院、有大不同。爱拼才会赢，只算个险。星星点点，照亮我家门。