尽管中国近年来大力推行医疗改革，根据《中国卫生统计年鉴》数据表明，个人医疗支出比例由2001年59.97%下降至2018年28.61%。但医保的本质是广覆盖保基础，因重疾给家庭个人带来严重经济损失的例子依然数不胜数。

　　国家癌症中心研究了2012-2014年期间，13个省市的37家三级医院的常见癌症进行横断面研究，平均支出为6.8万人民币，其中自付支出占比约为50%，而这仅仅是一次住院期间的花费。随着近年来癌症靶向药物不断推出市场，推动了癌症治疗总费用的水涨船高。以肺癌为例，上海地区2014年的首发肺癌患者，五年生存所需平均总费用大约在100万左右，而其中医保可以支付的部分仅占30%。我们统计了部分常见恶性肿瘤，仅住院期间药品费用的比例普遍在50%左右，但患者治疗不会因为出院而终止，经济负担非常沉重。

　　现有商业健康险依然无法解决支付难题

　　传统解决之道认为，商业保险应当作为医保的必要补充，来解决自费部分的支付问题。但我国商业保险还处在非常早期的阶段，商业健康险仅覆盖总人口的0.8%，其中上海地区大约贡献了50%的份额。

　　从保险协会提供的《中国商业健康保险发展指数报告》中指出，尽管中国健康保费增长迅速，但健康险的深度①和密度②与发达国家相比存在一定差距。

　　从保险的供给侧看，2016年商业健康保险业务赔款与给付支出为1000.75亿元，仅占当年卫生总费用的2%。而商业健康保险虽然目前供给数量不少，但是医疗险与疾病险产品数量占比达9成左右。以重疾险为例，上文中提到的肺癌患者，即便赔付了第一次住院中的全部自费部分，但是恶性肿瘤往往需要反复入院治疗，服用昂贵的靶向药物，这些都属于商业保险的拒赔范围，个人自负部分依然不低于50%。

　　乃至于中国进入老龄化社会，2030年我国老年人口占比将达25%，除了恶性疾病外，还包括慢性病，其中慢性病已占到77%的健康寿命年损失和85%的死亡诱 因，日趋严重的人口老龄化和高发生率的慢性病导致居民对用药及医疗服务的需求日益增大。然而目前市场上并无相关保险，无法满足老龄化及失能人群的庞大需求。

　　PBM是未来的解决方式吗？

　　PBM（ Pharmacy Benefit Management ）药品福利管理，起源于上世纪60年代的美国。介于保险机构、制药商、医院和药房间的管理协调组织，成立的目的在于对医疗费用进行有效管理，节省支出，增加药品效益。PBM通过与药品企业、医疗服务机构、保险公司签订合同，以求在不降低医疗服务质量的前提下，影响医生或药师的处方行为，达到控制药品费用增长。

　　当时美国药品支出大幅增长，并超过了GDP增速，美国原有药品支付体系已经不能很好控制日益上升的药品费用，加之美国医疗保险的多样性复杂性，增加了参保人的选择难度，并影响到保险市场的运作管理和监控。

　　PBM应运而生并得到了快速发展，2015年PBM在美国整体的市场规模超过了3000亿美元；95%保险病人都通过PBM审核其处方，占全美全部处方的80%,支付了全美70%以上的处方药，但支付的费用仅占处方药总费用的45%。

　　PBM业务的核心目标是提高医保资金的利用效率，其监控涉及到医疗服务的整个疗程，包括从最开始的药品购买、药房管理以及药品目录管理、处方行为、医疗检查以及报销管理等方面。PBM主要功能如下:

　　1)处方目录管理

　　2)药品邮购服务

　　3)鼓励使用仿制药

　　4)处理处方赔付申请

　　5)对制药商进行议价

　　6)药品利用评价

　　7)电子处方平台构建

　　8)健康管理，大数据助力药品研发

　　PBM在中国的运用与发展

　　以PBM为核心业务的公司，在中国普遍处在早期阶段，去年末至今年初有几家公司都接受了数亿人民币的投资。但是中国的医疗保险体系与美国截然不同，传统商业健康险也处在极低覆盖水平，中国医疗支出的核心矛盾是自付比例过高，且远远高于各发达国家自付比例的水平。

各国个人医疗自费支出占总医疗费用支出比例（2015）

　　核心矛盾中最主要的问题在于，当重大恶性疾病和长期慢性病发生时，对于每个家庭都是灾难性的打击，经济问题往往占据了第一要素，尤其是恶性肿瘤。那么上文涉及到昂贵的自费药物的支付难题，便可通过PBM形式的药物保险来解决。2019年末太平保险曾试水推出一款针对恶性肿瘤的药物险，3天便出售了三百多万份，可见当前市场存在巨大的潜力。

　　药物保险在国内最主要能够解决的问题是，降低自费用药的支付难题，与现有医保和商业保险形成互补；其次与药企进行折扣议价，降低医疗费用支出。只是此类PBM公司大多没有保险经纪资格，只能参与产品的策划定制，并与保险公司合作走通道业务，与公司现有健康险产品捆绑销售，目前可购买渠道不多。

　　在中国PBM是否会推高治疗费用？

　　在美国，作为处方的核心出口，PBM公司拥有很大的话语权，这推动了PBM直接进入药品采购和销售， PBM公司也变成了主要的药品零售商。随着新特药在美国药品销售占比的持续上升以及仿制药价格的上涨，PBM虽然确实为支付方节约了一部分费用，但借此也获得了巨大的利润。

　　由于PBM越来越将药品作为主要收入增长点，其对药企索求的返点也越来越多。所谓返点是PBM使用其药品目录里的药品之后药企所给予的费用，PBM是根据返点的多寡来决定处方最终使用哪种药品。近年来，只要不使用竞争对手的药品，药企也愿意支付返点。药企为了增加销量会尽量比竞争对手提供更多的返点，同时为了弥补因为返点造成的利润损失，药企会不停的涨价。PBM成为了药品上涨的根源之一。

　　从国内市场看，目前PBM公司的业务发展远远没有到美国目前的程度，另外PBM的业务多聚集在自费支付部分。中国的医疗控费，由医保局进行管控，医保药物目录由国家制定，药物价格由国家统一集采决定，PBM的解决的业务不但包括恶性肿瘤，也包含慢性疾病。从发病率和未来精算的报销比例看，现有保险用户恶性肿瘤的发病率为3%%，这意味着未来的用药赔付比例大部分用于医保乙类自负部分的报销，仅有小部分用于恶性肿瘤。从这个角度看，国内PBM公司与制药企业的利益关系远不及美国，不会大面积影响药品价格上涨。

　　①保险深度：一国(地区)的全部保费收入与该国(地区)的GDP总额的比率,它是衡量一国(地区)保险市场发展程度和潜力的指标之一。

　　②保险密度：按限定的统计区域内常住人口平均保险费的数额。它标志着该地区保险业务的发展程度，也反映了该地区经济发展的状况与人们保险意识的强弱。

　　来源：医森资本夜谈