妇产科的诊疗常规

　　产褥感染诊疗常规
　　【 病史采集 】
　　首先明确产褥感染与产褥病率的定义。
　　1. 产褥感染：是指分娩时及产褥期生殖道受病原体感染，引起局部和全身的炎性变化。
　　2. 产褥病率：是指分娩24小时以后的10日内，每日测量体温4次，体温有2次达到或超过38℃。可考虑其主要原因除以产褥感染为主外，尚包括生殖道以外的其他感染与发热。
　　3. 感染诱因：有无贫血、营养不良、胎膜早破、羊膜腔感染；分娩经过有无产程延长、产道损伤、产前产后出血，胎盘残留、各种产科手术操作等。
　　4. 全身症状：寒战、发热、恶心、呕吐。
　　5. 局部症状：腹痛、腹胀，会阴切口肿痛、恶露量及气味等。
　　6. 治疗经过：发病后有无治疗及用药情况和效果。
　　【 体格检查 】
　　1. 体温、脉搏、呼吸、血压。
　　2. 腹部检查，注意子宫复旧情况，有无压痛、手术切口有无红肿渗出、恶露性状及气味。
　　3. 有无血栓性静脉炎、脓毒血症、败血症及感染性体克的体征。
　　【 实验室检查 】
　　1. 白细胞增多。
　　2. 急性期查Ｃ—反应蛋白。
　　3. 血培养、尿培养＋药物敏感试验。
　　4. 宫腔分泌物培养＋药物敏感试验。
　　【 诊断和鉴别诊断 】
　　1. 详细询问病史、诱因、发病时间。
　　2. 全身症状体征：寒战、发热、脉搏增快。如全身中毒症状重，而创口局部压痛不明显，应警惕发展为弥漫性腹膜炎或败血症。
　　3. 局部症状及体征：腹痛、腹胀、子宫体压痛，甚至“冰冻骨盆”。手术切口肿胀、脓性分泌物。恶露增多有臭味。下肢血栓性静脉炎形成“股白肿”。
　　4. 确定病原体。方法有：
　　（１）病原体培养；
　　（２）分泌物涂片检查；
　　（３）病原体抗原和特异抗体检测。
　　5. 注意与上呼吸道感染、泌尿系感染、乳腺炎及产后中暑鉴别。
　　【 治疗原则 】
　　1. 一般治疗：半坐卧位，纠正贫血与电解质紊乱。及时清除宫腔残留物，脓肿者切开引流，缝线感染者及时拆线。
　　2. 抗生素的应用，最好是根据细胞培养及药敏试验选用有效抗生素，剂量宜大。感染严重者，首选广谱高效抗生素等综合治疗。
　　3. 血栓性静脉炎的治疗，在应用大量抗生素的同时，加用肝素治疗。如有化脓性血栓播散，可考虑结扎卵巢静脉、髂静脉等。
　　4. 严重病例引起中毒性休克、功能衰竭，应积极抢救治疗。
　　早产诊疗常规
　　【 病史采集 】
　　1．孕妇一般情况，孕妇年龄过小（<18岁），过大（>40岁），体重过轻（<45Kg）,身材过矮（<150cm）；有吸烟、酗酒习惯者；营养状况及有无精神创伤；
　　2．过去曾有流产、早产史者；
　　3．子宫畸形包括双子宫、双角子宫及纵隔子宫；宫颈内口松弛与子宫肌瘤等；
　　4．胎儿、胎盘因素：双胎、羊水过多、胎位不正、胎膜早破、宫内感染，胎盘功能不全，母血型不合、前置胎盘及胎盘早剥等；
　　5．孕妇合并急性或慢性疾病，如病毒性肝炎急性肾盂肾炎、急性阑尾炎、严重贫血、慢性肾炎、心脏病、原发性高血压、甲状腺机能亢进及性传播疾病等；
　　6．孕妇患有妊高征等产科疾病以及合并有内、外科疾病，因病情需要必须提前终止妊娠者。
　　【 体格检查 】
　　1．全身检查：注意身高、体重及甲状腺情况；
　　2．产科检查：宫高、腹围、骨盆测量、胎方位、胎心音、阴道流血或血性分泌物；尤其注意有无宫缩，其强度、规律性、持续时间以及有无伴随宫颈管短缩及进行性扩张。
　　【 实验室检查 】
　　1．血常规、出凝血时间，血型；
　　2．中段尿常规，必要时作中段尿培养；
　　3．肝功能检查；
　　4．心电图检查；
　　5．产科B超，必要时作彩超检查；
　　6．胎心监护仪测（≥34周）；
　　7．胎儿心电图检查（必要时）；
　　8．胎儿成熟度检查（有条件时），羊水卵磷脂/鞘磷脂比值、羊水泡沫试验、羊水胆红素测定、羊水肌酐测定、羊水PG测定。
　　【 诊断和鉴别诊断 】
　　以往有流产、早产或本次妊娠期有流血史的孕妇容易发生早产。
　　早产的临床表现，主要是子宫收缩，最初为不规则宫缩并常伴有少许阴道流血或血性分泌物，以后发展为规律宫缩与足月产相似，间隔5~6分钟，持续30秒钟以上，伴以宫颈未缩短缩以及进行性扩张时，可诊断为早产临产。
　　诊断早产应与妊娠期出现的生理性子宫收缩相区别，生理性子宫收缩一般为不规则无痛感，且不伴以宫颈管消失等改变。
　　【 治疗原则 】
　　若胎儿存活，无胎儿窘迫，胎膜未破，应设法抑制宫缩，尽可能使妊娠继续维持。若胎膜已破，早产已不可避免时，应尽力设法提高早产儿的存活率。
　　1．一般治疗：戒烟，禁性交，精神安慰，增加营养，左侧卧位，卧床休息，吸氧等。
　　2．抑制宫缩药物：
　　（1）羟苄羟麻黄碱：150mg溶于5%葡萄糖500ml，稀释为0.3mg/ml溶液静脉滴注，保持0.15~0.35mg/min滴速,待宫缩抑制后至少维持滴注12小时,再改为口吸10mg每日3次；
　　（2）硫酸舒喘灵：每次2.4~4.8mg舌下含服，每６～８小时重复使用一次；用药时注意心率。
　　（3）硫酸镁：先用负荷剂量2.5g，溶于10%葡萄糖20ml静脉推注，时间不能小于5分钟，然后再用15g溶于10%葡萄糖1000ml滴注,滴速在1.5g/每小时，直至抑制宫缩后继续滴注2小时。
　　3．镇静剂使用：镇静剂并不能有效地抑制宫缩，却能抑制新生儿呼吸，故临产后忌用。若孕妇精神紧张时，可作为辅助用药。
　　4．新生儿呼吸窘迫综合征的预防，分娩前给孕妇地塞米松10mg肌注或静注连用3天或羊膜内注入均可；
　　5．产时处理：临产后慎用吗啡、度冷丁等抑制新生儿呼吸中枢药物，产程中应给孕妇氧气吸入，分娩时可行会阴切开以防早产儿颅内出血，必要时可行剖宫产。
　　【 疗效及出院标准 】
　　经治疗停药3天，无宫缩、胎儿情况良好，仍未到预产期，可出院转产科高危门诊随
　　过期妊娠
　　【 病史采集 】
　　1．详细询问月经史、月经周期、平时月经变异情况；
　　2．早孕反应及胎动出现时间；
　　3．是否用过避孕药；
　　4．了解妊娠早期妇科检查情况；
　　5．以往妊娠有无过期，家族中有无过期妊娠。
　　【 体格检查 】
　　1．全身检查；
　　2．产科检查、宫高、腹围、骨盆测定、胎方位、胎心音、胎心率、宫缩、胎先露、胎膜等情况。
　　【 实验室检查 】
　　1．血常规、出凝血时间，血型；
　　2．中段尿常规；
　　3．肝功能；
　　4．心电图；
　　5．产科B超，彩色B超；
　　6．胎心监护仪监测；
　　7．阴道细胞学涂片检查（有条件时）；
　　8．胎儿胎盘功能测定（有条件时），血、尿雌三醇测定，尿雌三醇/肌酐比值，胎盘生乳素测定；
　　9．胎儿成熟度检查（有条件时），羊水卵磷脂/鞘磷脂比值、羊水肌酐测定、羊水泡沫试验、羊水脂肪细胞检查；
　　胎儿生物物理评分（必要时）；
　　11．胎儿头皮血pH值或胎儿脐血pH值测定。
　　【 诊断与鉴别诊断 】
　　首先确定是否过期妊娠，然后了解胎盘功能情况，最后了解宫颈成熟度。
　　1．确定妊娠是否过期
　　（1）最重要的是准确月经史，月经周期，再配合早孕反应（孕6周）出现时间，胎动时间（18～20周），早孕妇科检查当时子宫大小来估计预产期。
　　（2）非孕期持续测量基础体温者，可根据基础体温上升的排卵期推算预产期；夫妇两地分居者可根据探亲日期推算预产期；
　　（3）B型超声波检查，早孕期测定妊娠囊直径，孕中期测定胎儿坐高，孕晚期测定胎儿双顶径、股骨长，羊水量的变化推算预产期；
　　（4）子宫符合孕足月大，宫颈已成熟，羊水量渐减少，孕妇体重不再增加或稍减轻，应视为过期妊娠。
　　2．确定有无胎盘功能减退，可通过下列检查得知
　　（1）胎动计数，12小时内<10次或逐渐下降，超过50%而不能恢复，提示胎儿缺氧；
　　（2）B超及彩色B超检查，B超可观察胎动、胎儿肌张力、呼吸运动及羊水量等，彩超可测定胎儿脐血流情况，来判断胎盘功能与胎儿安危；
　　（3）胎儿监护仪监测，无应激试验（NST），每周1~2次NST无反应，需做宫缩应激试验或OCT，OCT出现胎心晚期减速者提示胎儿缺氧；
　　（4）阴道细胞涂片，中层细胞消失以表层细胞为主；
　　（5）孕妇尿雌三醇（E3）含量及尿雌三醇肌酐（E/C）比值测定，持续低值，表示胎盘功能不全，如下降>5%提示胎儿窘迫；
　　（6）胎儿心电图检查；
　　（7）了解羊水量及性状，用羊膜镜或人工破膜方法；
　　（8）羊水脂肪细胞计数>5%提示过期妊娠；
　　（9）胎儿头皮血pH测定，PH值<7.25应考虑终止妊娠；
　　（10）胎盘生乳素测定。
　　（11）了解宫颈成熟度，能对预测引产是否成功起重要作用，一般采用Bishaop评分法。
　　【 治疗原则 】
　　一般认为过期妊娠首先需鉴定是否确定过期，然后参照胎儿胎盘功能及宫颈成熟度决定处理。
　　1．有产科并发症和其它高危因素者，如流产、死产死胎、糖尿病、妊高征、小样儿、难产及新生儿死亡者，应在42周内给予引产，结束妊娠；
　　2．已过预产期者，应在42周内引产，结束妊娠；
　　3．妊娠确已过期或有胎盘功能减退者，应及时终止妊娠，根据胎盘功能及产科情况考虑阴道分娩或剖宫产。
　　4．引产方法
　　（1）口服催产乳；
　　（2）催产素滴注引产；
　　（3）人工破膜引产；
　　（4）硫酸普拉酮钠引产；
　　（5）米索前列醇口服或阴道放药引产；
　　（6）卡孕栓塞肛促宫颈成熟引产；
　　（7）引产失败改剖宫产。
　　5．产时处理
　　（1）产程图监护产程，注意宫缩、胎心率、先露下降等情况；
　　（2）产程中使用胎心电子监护仪监测，及时发现问题采取应急措施；
　　（3）产程中做好抢救胎儿的一切准备；
　　（4）左侧卧位；
　　（5）吸氧；
　　（6）静脉滴注葡萄糖液；
　　（7）注意羊水情况；
　　（8）必要时助产缩短第二产程；
　　（9）避免产伤；
　　（10）预防胎粪吸入综合征；
　　6．过熟儿处理
　　（1）葡萄糖使用；
　　（2）碳酸氢钠使用；
　　（3）抗生素使用；
　　【 疗效及出院标准 】
　　1．有引产指症者，产后伤口愈合良好后出院；
　　2．经纠正预产期后，未达足月者，胎儿情况良好，可出院转产科高危门诊随诊。
　　胎膜早破
　　【 病史采集 】
　　首先确定妊娠、计算预产期。
　　1．有无不良分娩史；
　　2．阴道流液的时间、性状、颜色、量、流水发生在有规律宫缩前后；
　　3．治疗过程；
　　4．有无外因，如外伤、性生活、阴道检查、剧烈咳嗽、排便用力等；
　　5．近期是否有细菌、病毒感染、如发烧、阴道炎等。
　　【 体格检查 】
　　1．测宫高、腹围，确定胎方位，听胎心；
　　2．孕妇平卧时，向下推动宫底，可见液体自阴道口流出；
　　3．阴道检查，后穹窿有无液池形成、液体中可见胎脂样物或液体自宫口流出。
　　【 辅助检查 】
　　1．阴道液体酸碱度检查；
　　2．羊水内容物检查：取后穹窿液少许均匀涂在玻片上，镜下寻找胎脂、毳毛、胎儿上皮细胞等；
　　3．羊水结晶检查：吸取后穹窿液镜检，见羊齿状或金鱼草样透明结晶及少许十字形的晶体；
　　4．B超检查：B超检查羊水平段降低，甚可见羊水过少，另B超协助判断胎龄，胎盘成熟度及胎儿有无畸形。
　　【 诊断及鉴别诊断 】
　　1．临床表现：
　　（1）孕妇突感较多液体自阴道流出，量时多时少，持续不断；
　　（2）向上推动先露部时有羊水流出，流液应与尿失禁、阴道炎溢液相鉴别。
　　2．实验室检查：
　　（1）阴道液检测pH≥7.0，胎膜早破可能性大；
　　（2）阴道液干燥片检查有羊齿状结晶；
　　（3）后穹窿液镜检有胎脂、毳毛。
　　【 治疗原则 】
　　1．一般治疗：
　　（1）胎膜早破孕妇应立即住院待产，注意胎心音变化。胎先露未衔接者，绝对卧床体息，防止脐带脱垂；
　　（2）保持外阴清洁，禁肛查或阴道检查；
　　（3）注意体温、脉搏、血压及血象变化。
　　2．孕龄≥37周者，估计胎儿体重达2500g，可观察12～18小时，若产程未发动，可引产或根据情况剖宫产；
　　3．妊娠<28周时，原则上应终止妊娠，不宜采取期待疗法；
　　4．孕28～36周的胎膜早破，采取期待疗法，抗生素预防感染，延长孕龄，促胎肺成熟、一旦胎肺成熟应及早终止妊娠，但对28～32孕周的胎膜早破者，采用何种分娩方式应视产妇及医院具体情况决定。
　　【 治愈标准 】
　　1．妊娠足月，阴道分娩或剖宫产，母婴无并发症；
　　2．期待疗法：维持妊娠至胎儿有一定生活能力分娩，产后无羊膜炎，及产褥感染；
　　3．妊娠28周终止妊娠，引产后无并发症发生。
　　前置胎盘
　　【 病史采集 】
　　1．妊娠晚期或临产时，突然发生无诱因、无痛性反复阴道流血，出血早，量多者完全性前置胎盘可能性大；
　　2．部分病人有孕前刮宫，生殖器炎症病史；
　　【 体格检查 】
　　1．全身检查：注意有无贫血体征，失血状态与失血量一致；
　　2．产科检查：胎头高浮，耻骨联合上方有时可听及胎盘血管杂音，失血过多者可出现胎儿宫内窘迫。
　　【 辅助检查 】
　　1．化验检查：血常规、血型、出凝血时间，失血过多者行DIC有关检查；
　　2．器械检查：B超检查，应注意结合妊娠周数，妊娠34周前B超检查发现胎盘位置低置者不作前置胎盘诊断；
　　3．特殊检查：禁忌肛查和灌肠，必要时在终止妊娠前，为明确诊断并决定分娩方式的情况下，可在具备输液、输血及手术的条件下行阴道窥诊及穹窿部扪诊，产后检查胎盘及胎膜，胎膜破口距胎盘边缘<7cm则为部分性前置胎盘。
　　【 诊断及鉴别诊断 】
　　根据典型之产前无痛性反复阴道流血病史，结合阴道检查，B超检查及产后胎盘、胎膜检查即可确诊，需注意与下列疾病鉴别：
　　1．胎盘早期剥离；
　　2．帆状胎盘前置血管破裂；
　　3．胎盘边缘血窦破裂；
　　4．宫颈出血性疾病如息肉、糜烂，宫颈癌等。
　　【 治疗原则 】
　　1．配血备用，必要时抢救休克；
　　2．期待疗法，适用于妊娠<37周或胎儿体重估计<2300g，阴道出血不多，产妇一般情况良好，胎儿存活者。方法：绝对卧床，观察出血量，抑制子宫收缩、镇静、止血、纠正贫血、预防性应用抗生素、促胎儿生长及肺成熟；
　　3．适时终止妊娠
　　（1）经阴道分娩仅适用于边缘性前置胎盘，枕先露、流血不多，产妇一般情况良好，宫口已开，估计在短时间内能结束分娩者；
　　（2）剖宫产是目前处理前置胎盘的主要手段，适用于完全性前置胎盘，活动性阴道出血量多，不能短时间内结束分娩或反复少量出血、及胎龄>37周、胎儿存活者；
　　4．防治产后出血，及时应用子宫收缩剂，手法按摩子宫，热盐水纱布局部压迫等均为有效，发生胎盘植入者，需行子宫切除术；
　　5．纠正贫血、预防感染。
　　胎盘早期剥离
　　【 病史采集 】
　　1．妊娠晚期腹痛及阴道流血症状；
　　2．部分病人有腹部直接撞击外伤史，外倒转术矫正胎位史，或双胎妊娠第一胎娩出过快、羊水过多破膜时羊水流出过快等，宫腔骤然减压史；
　　3．常并发于妊娠高血压综合征、慢性高血压、慢性肾炎等已有血管病变者。
　　【 体格检查 】
　　轻型者以外出血为主，胎盘剥离面通常不超过胎盘的1/3，多见于分娩期，有时体征与症状均不明显，仅在产后检查胎盘时发现胎盘母体面有凝血块及压迹时方才发现；重型者以内出血为主，症状体征较为明显。
　　1．全身检查：失血、贫血、病情状态可能与外出血量不成比例；
　　2．产科检查：呈板状腹，子宫压痛，子宫呈激惹状态，子宫收缩后不能松弛，宫底随着胎盘后血肿之增大面上升，子宫>妊娠周数，胎位扪不清，胎盘剥离面积超过胎盘1/2或以上者，胎儿多已死亡，故胎心音多已消失。
　　【 实验室检查 】
　　1．化验检查：血、尿常规、血型、出凝血时间、重者可能并发DIC，故必须作DIC筛选试验（如血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原测定和3P试验）以及纤溶确诊试验；
　　2．器械检查：B型超声检查；重点测胎盘厚度及监测胎盘后血块形成情况。
　　3．特殊检查：必要时进行胎心监护。
　　【 诊断与鉴别诊断 】
　　根据妊娠晚期腹痛、阴道流血病史，通过腹部检查、B超检查及产后胎盘检查等可确诊胎盘早期剥离，应与以下疾病鉴别：
　　1．前置胎盘；
　　2．子宫破裂；
　　3．胎盘边缘窦破裂及帆状胎盘前置血管破裂。
　　【 治疗原则 】
　　1．纠正休克，休克状态者应积极补充血容量，尽快改善患者状况，输血必须及时，尽量输用新鲜血，既能补充血容量，又可补充凝血因子；
　　2．及时终止妊娠，一旦确诊，必须及时终止妊娠。
　　（1）经阴道分娩：适用于经产妇一般情况好，出血以显性为主，宫口已开大，估计短时间内能迅速结束分娩者；
　　（2）剖宫产：适用于重型胎盘早期剥离，初产妇不能在短时间内结束分娩者、胎儿宫内窘迫者、或胎儿虽已死亡、但产妇病情恶化者，以及破膜引产后产程无进展者；
　　3．防治产后出血：应用催产素、麦角新碱等子宫收缩剂，按摩子宫、若发现为子宫胎盘卒中，经保守治疗后，子宫仍不收缩，出血多且血液不凝，出血不能控制时，应在输入新鲜血液的同时行子宫切除术，并按凝血机能障碍处理；
　　4．积极防治DIC：输新鲜血、血小板浓缩液、纤维蛋白原、新鲜血浆，适时应用肝素和抗纤溶剂；
　　5．预防肾功能衰竭：监测尿量，适时使用20%甘露醇、速尿等利尿剂，监测血尿素氮，CO2结合力，肌肝、血钾等，出现尿毒症者行透析治疗。
　　妊娠高血压疾病
　　【 病史采集 】
　　详细询问患者有无下列情况，并了解其病情发展及严重程度；
　　1．妊娠20周后出现高血压、水肿、蛋白尿；
　　2．头痛、胸闷、眼花、视力障碍、恶心、呕吐、右上腹痛、抽搐等；
　　3．详细询问妊娠前有无高血压、肾炎、糖尿病、癫痫、癔症等。
　　4．发病有关因素：精神过度紧张或受刺激使中枢神经系统功能紊乱时；寒冷季节或气温度化过大，特别是气压高时；年轻初产妇或高龄初产妇；营养不良，低蛋白血症者；子宫张力过高，如羊水过多、双胎、巨大胎儿及葡萄胎等；体型矮胖而体重指数[体重CKg/身高（Cm）2×100 ]＞0.24者；家族中有高血压史，尤其是孕妇之母有妊高征史者。
　　【 体格检查 】
　　1．全身检查：尤其是注意基础血压测定及有无隐性水肿（体重每周超过0.5Kg）；
　　2．产科检查：宫高、腹围、骨盆测定、宫缩、胎方位、胎心音，必要时行肛查