2010年被称之为“基药元年”，因为这一年中央政府下了很大的力气推进这项工作的落实，虽然没有提到“一票否决”的政治高度，但是也几近处于一个强行的行政命令状态下。毕竟，目前是医改最关键时刻，我称之为“巅峰时刻”，如果再不刚性推进，三年将一事无成！其他公立医院改革的9项任务是否也得强劲推进呢？我就不晓得了。如果要强行推进，我想应该总结基本药物制度实施过程中的经验，这样方可减少失误和持续发展。基本药物制度推进的目的是解决人民群众“看病难，看病贵”，最能反映这一制度实施效果的就是基层医院；公立医院的各项改革异曲同工，甚至应该花更多的精力和人力去研究。我不知道有没有人去研究，但是，我所知道广东省很多项目都有“前期项目研究经费”，而且经费的数目颇为可观，但是对于公立医院改革这样庞大而复杂、号称是重大的民生工程却没有经费支持去研究（或许没有，或许少数几人闭门造车。）都是号召各地政府盲目地试。甚至有的领导也赞同，公立医院改革参考“名校办民营医院”的做法，这简直就是不明白医改为了什么？关于这个话题，我稍后给予讨论。今天还是以“它山之石”来提醒我们在执行医改方针大略的时候要吸取的经验——基本药物制度实施给我们的启示。

　　本次基本药物实施路径调研中，我们把调查的对象设定为小部分县级医院和大部分为乡镇一级卫生院，调查以实地访问和问卷调查相结合，一共为40家二甲以下基层医疗机构，所在省份包括广东、江西、河北与浙江。

　　调查结果显示，从反映医院运营总体情况的各项指标来看，实施基药制度以来，药品收入在医院收入中的比例呈现下降，而且降幅明显；基药使用量有所上升；政府财政补贴有所提高，但医院普遍希望加大补贴力度；门诊病人量基本保持不变且有所增加；有部分医院反映一些基药出现短缺等问题。

　　这些情况说明，在目前的条件下，基药制度的推行取得了一定效果，但是仍有部分需要完善和补充的内容。

　　制度成效初显

　　基药制度的实施是国家新医改方案中，解决人民群众“看病难，看病贵”的主要依托，而基药零差率销售的目的则在于彻底解决医药养医的局面。

　　按照国家进度要求，至2010年底，全国各地将有60%的基层医疗机构试点实施基药制度，实行零差率销售。在记者实地调研的省份中，全部省份均按照实施进程作出了具体安排，其中，江西省在上半年就已基本全面覆盖60%基层医疗机构。

　　为了切实反应基药制度的实施成效以及对医疗机构运营产生的影响，本次调研主要就上半年医院药品收入变化、门诊量变化、用药水平和用药结构变化等内容进行了调查。其中，医院在基药制度实施前后的药品收入占医院总收入的比例的对比发现：

　　在基药制度实施前，所有被访问的基层医院药品收入占医院总收入均超过30%，其中，接近50%被访医院的药品收入超过医院总收入50%；制度实施后，超过60%的被访医院表示药品收入占医院总收入比例不超过40%，医院药品收入下降较为明显。这说明基药制度试点医院的“以药养医”局面已经得到了一定的解决。

　　在基药使用量方面，调查问卷结果显示，超过85%被访医院表示，在基药制度实施前后，医院基药的使用量基本保持不变或者增长，其中约30%的医院增长幅度在5%～10%之间，超过35%的医院表示增长超过10%以上。这说明医院用药结构发生变化，基本用药逐渐增加，但是增长幅度不算大。

　　而对于仍未出台的基药在基层医院的使用比例要求，医院表示压力较大，调查显示，超过70%的被访者认为在现有财政补助下，基药在基层医院的使用比例占用全院用药金额的50%～70%之间最为合适，其中，12%的被访者认为少于50%，15%的被访者认为超过70%较为合适。

　　门诊量变化的调查显示，基药制度实施后，超过80%的被访医院表示医院门诊病人基本保持不变或有所上涨，其中约有45%左右的医院表示上涨幅度超过10%。

　　对于门诊量上升幅度不大的原因，有被访者分析：一是辖区总人口的数量限制；二是在经济较好地区，部分患者流向高端医院所致。

　　值得说明的是，本次问卷没有就基层医院用药水平情况进行访问，但是在记者实地调研中发现，对于经济较落后地区，基层医院用药水平不受影响，但是对于经济较好的县区的乡镇卫生院，其基本职能则由过去提供辖区人民医疗需求转变为保障辖区人民基本医疗保障，这部分医院基药使用量上升更为明显。

　　医院运营仍存压力

　　从上述反应基层医疗机构主要运营指标调研数据来看，基药制度在基层医疗机构的实施总体面是向好的，但是由于基药制度实施目前尚属过渡期，因此，具体实施过程中仍存在有待完善之处。

　　基药制度实施对基层医院的最大影响就在于该制度要求实施零差率，药品收入部分由政府财政、医保体系等多渠道补充。

　　依据本次调查结果，在基药制度实施之前，超过85%的被访医院表示每年所获得的财政补贴不超过医院总收入的20%，其中超过50%医院表示不超过10%；在基药制度实施后，仅有不超过40%的医院的财政补贴占医院总收入的40%以上，约有40%的医院的财政补贴不超过医院总收入的30%。

　　对比医院药品收入在基药制度实施前后的变化可以发现，大部分医院的财政补助基本达到制度实施前药品收入的水平，但是仍有小部分医院存在不平衡。

　　但必须指出的是，记者在实地调研中发现，国家和各省承诺的财政补助部分已经大部分已经落实，但是各地市负责的财政部分的落实却情况不一。

　　而问卷的结果同样也显示出，医院对地方财政补助落地的诉求。调查显示，接近60%的被访者认为，财政补助应占到医院总收入的30%以上，其中超过40%的被访者认为补助应该超过40%。

　　另外，由于各省都对基层医疗机构使用基药制度有一定的要求和限制，医院负责人普遍反映医院今后的运营存在一定的压力。

　　在压力缓解方面的调查显示，接近90%的医院负责人表示主要是通过内部消化来解决收入减少的压力，其中，接近50%的医院主要通过医院内部流程管理、优化运行效率来实现；在医院对外界的期待方面，有接近40%的医院希望政府加大对基层医院的财政投入、约25%的医院希望卫生主管部门给予更多自主经营权、约20%的医院希望允许其适当增加非基药使用，另外，仅有不超过8%的医院认为应该提高医疗服务收费标准等。

　　另外，对于更多配套制度建设方面，本次调研还就如何更好地实现医疗资源充分利用方面进行了访问，有接近60%的被访医院认为十分有必要建立基层医疗机构的首诊制度，以确保基药制度落到实处，实现三级医疗保障方式体系，还有35%的医院认为无所谓，只有5%的医院认为没有必要。

　　此外，基药制度实施以来，一直有业内观点认为，基层医疗机构实施基药制度后，会出现药品短缺现象。本次调研就此进行了问卷调查，约有45%的医院负责人表示存在部分药品短缺的情况，而对于药品短缺的原因，则有约85%的被访者表示是中标价格太低，生产企业不供应（不投标）导致，其中有约11%的医院表示这些药品市场上已无生产。

　　（以上调查内容与观点主要来自2010年9月22日医药经济报杨俊坚记者的文章，也许以上的问题已经能够解决或正在解决，如果有误，敬请谅解，并无他心。）