我在微博谈了医生“跳槽”与流动的话题，那病人是否也可以流动呢？表面上说可以，实质上还真的有很多因素在掣肘着。双向转诊是本轮医改解决看病难最为重要的一项国策，这是因为双向转诊受其他基本国策影响，受医疗制度影响。看病难的根本原因是资源分布及资源使用的不合理，这些不合理缘于国家自从放开市场后对公立医院的“放任自流”。因此，从国策而言，这应该是一场自上而下的革命。然而，目前，新国策虽有但执行起来却不明朗，执行力差，因而双向转诊基本受阻。

　　市场与政府都无力

　　新医改为公立医院改革绘制了一幅公益性回归的蓝图，但是这蓝图的实现者却基本是医院自己。连一项本来政府或医保可以左右的双向转诊都难以实现，原因是什么？市场机制有余，政府主导不足。也就是说，在实现双向转诊上，市场与政府都无力。

　　目前，我国的医疗市场并非真正的市场，公立医院挂着政府公益性的牌子却在市场上无限的发展。一般来讲，各地方政府大力发展大型医院和中型中医院时，却没有支付应有的建设经费。因此新医改实际上是扩大再生产的过程。这种扩张无疑适应了市场的法则，即尽可能填充每一张床，尽可能从医保获得多些钱。病人就成为财源，抢病人、留病人也就成了医院的最大愿望。因此，有了“住院”病人就可以合理地“创收”，这种创收就造成了民众利益的损失。在这种情况下，病人怎么可以轻易地流走？“保住老顾客，发展新顾客”就成为医院经营目标。

　　由于政府除了对有赢利能力的医院投入不足之外，对基层医疗机构的投入也不足。社区卫生机构与乡镇卫生院在取消药品加成和收支两条线不足以保持这些机构的“体面”生存的压力下，不愿意收病人。而病人一旦到了上级医院也不愿意回到医疗能力差，环境也差的社区和卫生院，甚至连康复病人几乎在社区也绝迹了。实质上，分级分段医疗早已经成为空中楼阁。

　　“提倡”有力　“推动”无力

　　目前的一些政策措施虽然提倡双向转诊，但却没有真正有力地推动双向转诊，造成大医院不管大病小病一律通杀，甚至不该住院的病人也住院了。主要原因在于：

　　一是盲目要求大医院降价而没有合理的补偿。在大医院推行廉价医疗，但医院收费总价却没有下降，加剧了过度医疗。尤其是从药品上获得的利润下降之后，政府没有相应的措施支持，同时在市场的利益驱动下，医院又不可能低价运行，因此“薄利多销”不仅成为医院“促销”的手法，更是很多地方的主调。这种结果无疑促使病人往大医院跑，结果总的费用比改革前还高。虽然提高了病人的报销比例，而实际上却加大了支付方（病人与医保）的支付总量。

　　二是在促进公立医院公益性回归上，没有实质性措施。可以这么说，多项的改革并没有真正体现公益性。不管病人还是医院，不管是服务的需求还是服务的提供，都是在市场的法则下运行，大医院不会“放过”病人，小医院也不会多付出一份辛劳。公益性的监督机制也无法发挥作用，因为没有经济的杠杆调控。

　　三是医生的劳动价值没有回归。由于医生的劳动价值都是变相通过非医疗性“创收”，政策上并没有一项有效的措施吸引医生下沉，只是单纯地“号召”医生到基层去。因此基层没有医生，病人分流也就无法进行。假如医生的劳动价值在大小医院的差距不大，医生也不是通过过度医疗来获得奖金，我认为，很多医生还是愿意到基层的。

　　四是分级分段治疗仍停留在口号上，没有有效的激励政策鼓励病人和医院主动双向转诊。比如要求三级医院科目齐全，导致本来一些可以“下放”的专业或者不需要这么多床位的专业，因为评审而一个也不少。又比如，康复科的建立对大医院要求特别严格，而忽视康复病人下放率和对基层康复指导服务辐射力，使大医院的康复患者比基层康复的还多得多。

　　五是支付制度毫无约束性。虽然有的地方医保监督很到位，但是不在行，或者碍于人情公关，结果在大医院什么病都可以报销，即使有差距，但也起不到约束作用。加上激励政策无力，医院与病人都愿意尽量使用完“限额”。在病人与院方有利的情况下，谁愿意回到基层？

　　政府与市场须同时发力

　　事实上，双向转诊必须是在经济杠杆和政策引导的情况下才能转起来。从各地的情况来看，如果不是这两个支点共同支撑，平衡一定被打破，不是上转不起来就是下转不下去。要使它转起来，无非就是使群众看病更加方便、安全和有效。除此之外，我们要注意这几个方面：

　　首先，要认识转诊的主体是就诊者，而不是服务提供者。上转容易下转难，主要是医疗服务的安全性和有效性使就诊者客观上容易接受上送而难接受下转。因此，在推行双向转诊的过程中，不仅要采取一些措施来约束和激励卫生服务的供方医疗机构，还应该注意培养病人对基层医院的信任感，并为他们提供优质的就医体验。

　　其次，确立强有力和有效的首诊制度。这是在保证上述条件之后的一个支持手段。首诊制度不是主要的，医疗服务的有效性才是主要的。除非就诊者是自费的，完全自由选择的，否则，所有医保、公费的就诊者必须首先通过社区医院的首诊，才可以转诊。就诊者有良好的首诊倾向对双向转诊实施有促进作用。因此，要积极推行社区首诊制，努力改变就诊者的就医习惯，使更多的人倾向于选择病后首诊在社区。

　　第三，在以上两项确定之后，加大首诊在社区的宣传对双向转诊的推行有重要意义。就诊者对首诊在社区的正确态度对双向转珍的实施有促进作用，社区首诊制度的实行与完善是分级医疗和双向转珍的关键性环节在双向转诊制度中起基础性作用，是实现双向转诊的有效途径之一，因此，在推行双向转诊制度的同时，不仅要加强对双向转诊制度的宣传，也要加强对首诊在社区这一制度的宣传，使就诊者从主观上能够认同首诊在社区这一制度，从而促进就诊者良好双向转诊意愿的培养，有效地推动双向转诊的顺利实施。