公立医院能不能开展资本运营?

　　医院能不能开展资本运营，能够在什么程度上开展资本运营，需要对医院进行经营体制的经济研究和法制研究才能科学的加以判断。为什么我国医院客观上存在资本严重短缺的局面，迫切需要多方集资，但是却很难开展资本运营？为什么外资和内资都认识到医疗市场充满投资机会，但是却很难大踏步的向医疗资本市场迈进？对医院资本的需求和对医院资本的提供很难相聚一起，有什么障碍？为什么有这些障碍？如何克服这些障碍？从根本上认识，就是我们尚未建立适应市场经济的现代医院制度。(3)

　　现在迫切需要解决的问题

　　一是政府如何替非营利医院开辟投融资渠道的问题。发达的市场经济国家非营利医院的投融资渠道是畅通的。从事工商业的公司为了合理避税，可以合法的在纳税前提留公益性基金。这些公益性基金只能用于发展公益性事业。一旦投入公益性事业，这些基金就不能收回。我国税法是否支持“非营利”事业发展。

　　二是在借鉴国外经验的同时，是否需要考虑到政策在实际操作中可能出现的问题和不相适应的地方，另外设计和定义一个医院管理框架。既有公司融资分红的优点，以利于多渠道融资，又享有非营利单位免税优惠。免税主要是免营业税，以利按照区域卫生规划，扩大基本医疗业务。

　　三是税收优惠和法律规制。非营利医院和公立医院一样可以得到税收优惠。为了生存，非营利医院是否可以采取某种制度框架，适度开展某些营利性业务？如何划定政策界限？

　　营造非营利医院投融资环境

　　非营利医院可以采取以下途径来多渠道多形式筹集发展卫生事业的资金。

　　1，把股份合作制办成以按劳分配为主的合作制；

　　2，医院和医疗服务消费者之间建立合作关系，剥离不分离，比如成立医疗消费合作社的会员制；企业可以成为团体会员，职工可以成为个人会员，会员应该缴纳会费，享受某种形式的优惠。

　　3，公立医院对外投资组建子公司成为公司出资人之一或持大股，如上海市华山医院集团。

　　4，政府委托投融资公司承担公立医院出资人职责；如上海市申康投融资公司。公立医院性质不变仍然是公立医院；投融资公司是企业单位，可以吸收社会资本；投融资公司和公立医院的关系是委托经营的关系。按照信托原则，政府是委托人，投融资公司是受托人，公立医院是受益人。

　　5，也可以由民营医院管理公司承担托管职责，比如北京中美华医投资公司托管了许多国有企业三级医院，所有权经营权分离。

　　6，公立医院吸收融资租赁；

　　7，完善我国企业捐赠法规。使我国企业家也能够如同市场经济国家和地区的法规允许下形成公益性基金，采取捐赠方式建设公益性非营利医院。如台湾的台朔集团王永庆建立的长庚医院。(2 )

　　公立医院可以投资兴办营利性子公司

　　公立医院和非营利医院是否可以投资兴办营利性子公司，营利性子公司的股息红利按章纳税？我们认为我国政策法规允许公立医院按照合法程序，对外投资建立独立法人公司。

　　我国医院财务制度规定

　　我国医院财务制度第九章 对外投资管理第三十八条规定：对外投资是指医院以货币资金、实物、无形资产等向其他单位或院办独立核算企、事业单位的投资和购买国家债券。对外投资按照投资回收期的长短分为长期投资和短期投资。投资回收期一年以上的为长期投资，不足一年的为短期投资。第三十九条规定：对外投资必须经过充分的可行性论证，报经财政部门和卫生主管部门或主办单位批准。第四十条 医院以实物、无形资产对外投资的，应按照国家有关规定进行资产评估，评估确认的价值与账面净值的差额，计入事业基金。医院认购的国家债券，按实际支付的金额作价。第四十一条 投资取得的收益，计入其他收入。收回的对外投资与投资账户账面价值的差额，冲减其他收入。新公布的医院财务制度，为医院多渠道融资开辟道路，与此同时保持医院的公立医院地位。公立医院控股投资建立的子公司能够服务于医院的发展战略，同时，不影响医院的公立性质。(7 )

　　非营利医院投融资行为的可行性

　　卫生部规财司刘莉等论证认为非营利性医疗机构投融资行为的意义如下：1、可成为单位发展事业的有效筹资渠道和提高单位自我发展能力的有效手段。2、促进卫生资源的合理配置，提高效能。 3、规范经济行为，完善经济补偿机制。 4、扩大就业面，减轻压力。（1）

　　允许公立医院对外投资的政策依据

　　刘莉等进一步论证非营利医院投融资的政策依据：1、财政部、国家计委、卫生部《关于卫生事业补助政策的意见》提出，有条件的医疗卫生机构可以通过银行贷款、国外政府贷款和单位自筹等多种形式筹措资金，用于医疗卫生机构的发展建设。2、政府举办的非营利性医疗机构的资产为国有资产。原国家国有资产管理局1995年颁发的《事业单位非经营性资产转经营性资产管理实施方法》中规定，在保证完成本单位正常工作的前提下，可以用非经营性资产转作经营性资产，进行投资、入股、合资、合作、联营；开办具有企业法人资格的经济实体；可以用非经营性资产对外出借、出租。 3、财政部、国家税务总局《关于医疗卫生机构有关税收政策的通知》中规定，对非营利性医疗机构从事非医疗服务取得的收入，如租赁收入、财产转让收入、培训收入、对外投资收入直接用于改善医疗卫生服务条件的部分，可抵扣应纳税所得额。（5）（2）

　　非营利性和营利性机构的根本区别

　　非营利并不等于不营利，非营利性机构和营利性机构的根本区别在于：非营利性机构在开展活动时的合法收入，必须全部用于该组织有关章程所规定的业务活动，不得在会员中进行分配；组织在补注销后的剩余资产，不得转移或私分。国际上现在都肯定或鼓励非营利性机构进行营利性的活动。只是对投资资金的来源、投向、投资收益等都有严格的规定。(1 )

　　公立医院投融资活动的案例:上海华山医院

　　部管复旦大学附属华山医院投资开办的营利性医疗机构：1986年，根据中外合作法的规定，华山医院投资成立了第一家具有独立企业法人资格的中外合作营利性医疗机构“上海华山康健医疗公司”。该公司由华山医院从事业发展基金中拨款5万元作为注册资金，公司董事长由华山医院院长担任，公司总经理由院长聘任。十余年来，医院通过该公司作为母体，相继成立并由公司管理了十余个子企业，公司净资产从最初的5万元发展到6,600多万元（扣除外商资本），增长了近11倍，累计创利润7,000余万元。公司所属子企业中有四个是最具有规模和影响的营利性医疗机构，也是公司国有资产保值增值和创造利税的主力军。

　　这些公有资本的增长，一是靠医院的品牌和技术，二是靠营利性医疗服务的利润积累和再投入。累计至2000年底，四个营利性医疗机构利税总额为11,000多万元。2002年，康健公司改制，以评估后的净资产1.3亿元作为投资，吸纳社会民营企业2亿多元，改建为国有相对控股的有限公司（华山医院相对控股40%）。 华山医院的对外投资经验，和各地医院附设的所谓《卫生第三产业》所积累的经验，不仅只有《以副补主》的作用，可能成为我国公立医院多渠道融资的一条可供选择的道路。（1）

　　公立医院投融资的基本原则

　　1、保证非营利性医疗机构的公益性质和收益用于卫生事业发展。2、安全性原则。3、保证国有资本的保值增值。

　　公立医院投融资应具备的条件

　　1、投资资格认证和资本来源限定。 “国家财政拨款、上级补助、维持事业正常发展，保证完成事业任务的资产”不能转作投资经营。

　　2、投资形式的选择。公立医院用于投资的资产可以是：（1）机构本身的年度或历年收支结余；（2）单位闲置房屋、设备等固定资产；（3）专有技术、人才优势、商誉、特许权等无形资产。

　　卫生部门成立投融资公司

　　卫生部门成立投融资公司在吸收社会资本投入的同时，接受政府委托经营任务，按照特许经营和信托原则向政府或医院收取管理费。医院不分红，投融资公司负责对出资人回报。投融资公司对医院的投资采取融资租赁、售后回租模式处理，表外核算。（2）

　　上海卫生部门投融资模式

　　2002年3月26日，上海卫生国有资产经营有限公司、上海申康投资有限公司成立，上海社会事业投融资改革试点正式启动。

　　上海卫生国有资产经营有限公司负责管理市级医疗卫生单位国有资产，这家公司还与上海国有资产经营有限公司共同组建上海申康投资有限公司。

　　作为政府投资主体，申康公司逐步承担政府办医中的非营利性投资职能。并将以出资人身份，推动市级医院转制，组建医疗集团。

　　这两个公司的成立为上海下一步医疗体制改革铺平了道路。（2）

　　卫生投融资改革的根本目的

　　一是将卫生行政部门运作卫生系统国有资产的职能与监管医疗市场的职能分开，促进政府职能转变，政资分开，管办分离；

　　二是通过卫生系统存量和增量资产的运作，既强化政府调控医疗市场的职能，保证居民的基本医疗和公共卫生服务，又放开一块现代医疗服务业领域，吸引国内外投资机构和投资者参与区域医疗机构的建设，鼓励形成医疗市场规范有序的竞争格局。

　　上海市医疗体制创新与投融资模式探索方案

　　根据《方案》，上海将包括国内知名的华山、瑞金医院在内的35家三级医院组建成医疗集团，无偿划归或平价回购三级医院国有资产。此后，医疗集团向国际资本开放。同时，医疗集团还将走出上海，对其他地区的医疗机构进行购并。上海市政府将逐步退出三级医院，但控制1／3左右的三级医院，以确保公共医疗的提供和平衡就诊费用。

　　200多家二级医院(区级医院)将以连锁的形式，组建一批医疗公司。

　　对医疗集团和医疗公司不求控股

　　上海市政府对医疗集团和医疗公司不求控股。根据探索方案的规划，医疗集团50%～60%的国有资产可向国际资本进行出让，医疗公司的50%～60%国有资产可向民间资本出让，集团和公司的其余资产作为股权投入，收益作为医保资金的补充。

　　苏州模式

　　苏州市政府日前决定，通过组建或向社会公开招标，选择非营利医院管理机构，在今年年底前，全市10余所国有公立医院的管理权将被交予医院管理法人，实行政府监管下的医院自主管理，由政府购买公共服务。

　　这项出自苏州市刚刚下发的《关于市属医院实行管办分离改革的试行意见》的改革措施提出，9月底前，支持鼓励现有市、省、部属医院管理者或团队等组建非营利医院管理中心，优先受让医院管理权。（2）

　　民营医院托管国有医院

　　医院行业高高的壁垒迫使有意进入医院的民营资本选择了一个过渡方式———托管。

　　中美华医就以这种方式接管了10家医院，分布在南京、西安、长沙、珠海等地区，最近的一家是因非典原因延至今年6月挂牌的天津中美医院。协议规定托管期为10年，之后再进行产权转让。虽然在引进严格的激励和惩戒机制，实行成本控制后，中美托管的各家医院的效益都有不同提高，并无一例外地扭亏为盈，但业内人士指出，拥有产权的经营者与没有产权的经营者在制定企业发展战略时是有所不同的，产权所有者考虑得会更长远。但是，从公立医院改制转制的角度，希望托管制和公立医院长期并存。（ 2 ）

　　鼓楼医院的作用：国有医院托管民营医院

　　对宿迁市人民医院的收购中，鼓楼医院不出资，也不享有股权，但却是未来新医院的管理者。

　　江苏宿迁市卫生局将暂时保留宿迁市人民医院余下30％的产权，并约定在2003年12月30日前退出。退出时余下股份将优先由新的医院管理层认购，认购不足部分，将由金陵药业负责认购。 被收购的宿迁市人民医院现为二级乙等医院，是该市医疗、教学科研中心，承担着宿迁市及周边地区的主要医疗任务。金陵药业接收该院后将进行改制，成立南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院有限公司。  （2）

　　瑞金医院集团的构建框架

　　经过2年多的充分准备，公元2000年7月，上海瑞金医院集团正式宣告成立，上海瑞金医院集团章程和集团理事会章程亦随之通过。一个以资本和/或经营托管权、特许品牌等为纽带，跨地区、跨级别、跨部门的医院集团开始了崭新的发展历程。上海瑞金医院集团除核心医院外，包括了核心层的瑞金医院分部（原市政医院）；紧密层的瑞金医院卢湾分院，集团闵行医院，协作层的上海瑞金医院集团台州中心医院。（2）

　　公益事业捐赠法有待进一步完善

　　《中华人民共和国公益事业捐赠法》已由中华人民共和国第九届全国人民代表大会常务委员会第十次会议于1999年6月28日通过，现予公布，自1999年9月1日起施行。第八条　国家鼓励公益事业的发展，对公益性社会团体和公益性非营利的事业单位给予扶持和优待。国家鼓励自然人、法人或者其他组织对公益事业进行捐赠。  对公益事业捐赠有突出贡献的自然人、法人或者其他组织，由人民政府或者有关部门予以表彰。对捐赠人进行公开表彰，应当事先征求捐赠人的意见。  （6）（3）

　　享受所得税方面的优惠

　　第二十四条　公司和其他企业依照本法的规定捐赠财产用于公益事业，依照法律、行政法规的规定享受企业所得税方面的优惠。

　　第二十五条　自然人和个体工商户依照本法的规定捐赠财产用于公益事业，依照法律、行政法规的规定享受个人所得税方面的优惠。

　　第二十六条　境外向公益性社会团体和公益性非营利的事业单位捐赠的用于公益事业的物资，依照法律、行政法规的规定减征或者免征进口关税和进口环节的增值税。

　　第二十七条　对于捐赠的工程项目，当地人民政府应当给予支持和优惠。

　　先有捐赠还是先有优惠？

　　在海外，可以在纳税前建立公益性基金，所以是先有免税优惠，然后，企业筹集到足够的公益性基金才有条件捐赠。我们的公益事业捐赠法是先有捐赠，然后才有优惠，事实上，排除了捐赠的可能性。什么叫做优惠？没有明确说法，弹性很大，不好执行。为什么有益无害的公益性基金在我国难成立？有人认为是因为我国财政收入支出由税务局和财政局分别管理。有人认为，医院的免税优惠，主要是应该减免营业税。有人查阅营业税法， 发现营业税对课税对象分类规定的具体征税项目。它是按照不同营业行为，在综合分类基础上，采取正列举办法分别设计的。对列举税目范围内的行为征税，没有列举的不征税。现行营业税的税目有9个，即：交通运输业、建筑业、邮电通信业、文化体育业、金融保险业、服务业、转让无形资产、销售不动产、娱乐业。每个税目下又设有若干个子目。其中没有医院和医疗服务业。在八部委关于医院分类管理的意见中给营利性医院规定了按章纳税的义务。按章纳税必须先有章程。我国各地实际执行是，有的地方税务局认为对医院征收营业税查不到法律依据，暂不执行；有的地方则参照文化娱乐业和服务业标准执行。据有关税收事务所专家反映，世界各国法规几乎没有对医院收营业税的章程。营业税是消费税，对医疗服务征收消费性的营业税，是增加病人负担。（1）

　　总之，为了使我国医院改制改造任务能够前进，我们需要深入研究医院的投融资法律环境和财务制度和会计制度的环境。有了良好的投融资环境，才能够实现有些同志提出的理想目标，那就是使我国各类医院中公立医院和非营利医院能够成为主体，营利性医院成为重要组成部分。如果政府的主导作用只停留在发表意见上，没有切实落实在政策和法规上，使公立医院和非营利医院缺乏良好的投融资环境，那么，在市场竞争的驱动下，营利性医院的大发展是不可避免的。

　　参考文献：

　　1 杜乐勋 张文鸣等主编：《中国医疗卫生产业发展报告》第309页;第350页

　　社会科学文献出版社 2004年8月

　　2 杜乐勋 张文鸣主编：《中国医院产权制度改革操作技巧》第361页

　　中国协和医科大学出版社 2004年10月

　　3 杜乐勋 徐联英 高广颖：《医院资本运营》第31页

　　哈尔滨出版社 2003年9月

　　4 杜乐勋：《现代医院资本运营》第四章：公立医院改制转制

　　《中国卫生人才网》医院管理干部岗位培训课程（www.jiwecan.com.cn）

　　5 事业单位非经营性资产转经营性资产管理实施办法

　　合江市财政局信息网（http://www.hscz.com）

　　6 中华人民共和国《公益事业捐赠法》

　　常州科普之窗（www.czkp.org.cn）

　　7 医院财务制度

　　中华会计网校（www.chinaaacc.com）