关于卫生部门政府职能转变的若干问题

　　哈尔滨医科大学公共卫生学院   杜乐勋

　　为什么卫生部门的政府职能需要转变

　　为了适应社会主义市场经济建设的需要，中国政府的职能需要转变，作为政府的一个重要部门的卫生部门决不可能例外，同样需要转变职能。

　　简单的说，中国政府为了适应市场经济的需要，必须把计划经济时期的万能政府，转变为市场经济时期的有效政府。什么叫做万能政府？简单地说，在计划经济时期，政府什么都管，市场机制解决不了的问题，政府要管；市场机制能够解决的问题，政府也要管。结果是，本来市场机制可以解决的问题，政府也插手管，于是限制了市场机制发挥作用的条件；可是，市场机制能够管好的问题政府又管不好。结果吃力不讨好，经济建设上不去。本来有些问题市场机制解决不好，需要政府出面解决，可是政府把人力物力和财力多用在那些市场机制能够解决的问题上了，于是没有足够的资源来解决市场机制解决不了的问题。结果心有余而力不足，社会发展公共事业严重滞后。一句话，想发挥万能政府的作用，结果反而成为低效政府，就是效率不高的政府。什么叫做有效政府？简单地说，在市场经济时期，政府把市场机制能够解决得了，解决得好的问题都依靠市场机制去解决。政府把有限的资源集中起来解决那些市场机制解决不了解决不好的，而政府却能够解决得了解决得好的问题。这样一来，政府不仅不做吃力不讨好的无用功，而且有了足够的资源来解决市场机制解决不了解决不好的问题。看起来政府好象管的事少了，实际上却是十分有效。

　　什么是市场机制能够有效解决问题的领域呢？就是那些竞争性的，盈利性的领域。因为市场机制发挥有效的积极作用是有条件的，这些条件中，有两条最重要，那就是竞争性和盈利性。盈利性就是收大于支，就是投入的资本能够保值增殖。任何一项投资，如果不能盈利，就不能独立自主、自负盈亏、自我发展，就可能被市场竞争所淘汰。就不能按照市场机制发挥有效的积极作用。竞争是垄断的对立面。只有在自由竞争的环境下，供给和需求双方才能处于平等的地位，才能实现帕累托最优，大家都赢。供方的竞争使商品价廉物美，使需方消费者利益不受侵犯；需方竞争可以确保商品提供者合理补偿；而供方在竞争环境下谋求利润意味着成本下降，只有这样，市场机制才能发挥有效的积极作用。

　　什么是市场机制解决不了解决不好的，而政府却能够解决得了解决得好的问题呢？就是那些既是非竞争性的，又是非盈利性的领域。比如党政军、公检法等等公共服务和公共产品；科教文卫部门的公共服务和公共产品。

　　总之，政府必须从一切竞争性的，盈利性的领域退出。向一切非竞争性的，又是非盈利性的领域进入，这是政府职能转变的第一个方面。与此同时，随着政府不再参与市场竞争，它才能做到立党为公、执政为民。才能对参与市场竞争的各方“一碗水端平”。才能成为广大市场参与者衷心拥护的裁判员。这是政府职能转变的第二个方面。政府职能转变的第一个方面是政府实现职能转变第二个方面的基础和必要条件。

　　卫生部门政府职能如何转变

　　卫生部门比较复杂。这是一个有进有退的部门；有的领域进也进了，但是缩手缩脚，迈不开步伐；有的领域退也退了，但是，不到位、不彻底，藕断丝连。也有应该退却坚决不想退的领域；也有应该进却坚决不想进或进而不到位的领域。

　　首先，卫生部门需要从卫生系统的一切竞争性的，盈利性的领域退出。过去，卫生系统被认为都不是竞争性的、盈利性的领域，于是许多发达的市场经济国家，比如英国、加拿大、北欧国家都实行全民医疗，把医疗服务的提供纳入政府职能。自从英国萨切尔夫人对医疗领域实行市场化改革，使国有医院民营化，使医院迎接市场竞争以后，许多原来的英联邦国家相继实行类似的改革。世界贸易组织成立后明确认定医疗行业是竞争性行业，可以计算成本、降低成本取得盈利。我国政府提倡在医疗服务领域开展竞争，允许病人选医院、选医生以后，特别是政府提出医院可以分类管理，有一部分医院可以实行营利性经营的制度以后，我国医疗行业的竞争性和盈利性已经十分清楚。医院的营利性是以医院的盈利性为前提的。在相同的市场竞争条件下，营利性医院能够生存和发展的事实本身就证明医院可以盈利；医院能够在市场经济的竞争环境中生存发展。因此，政府卫生部门从职能上退出医院经营这个竞争性和盈利性的领域是完全合理的要求。政府卫生部门从职能上退出医院经营，意味着营利性医院和非营利医院均成为独立法人，非营利医院成为非政府非企业组织（新成立的国资局就是非政府非企业经济单位），营利性医院成为企业。在计划经济条件下建立的大部分国有医院应该像英国政府那样把它们委托给信托公司经营，建立起在政府宏观调控下的竞争性和盈利性的内部医疗市场。

　　卫生部门政府职能必须大踏步迈进的领域就是公共卫生领域。卫生部应该名正言顺的改名为公共卫生部（Ministry of Public Health MoPH） 。公共卫生机构包括目前由疾病控制司管辖的卫生机构、基层和妇幼司管辖的卫生机构、卫生监督司管辖的卫生机构。这些机构所提供的卫生服务或者完全是公共产品和公共服务；或者是有不同程度外部性的公益性产品和服务。总体上都可以纳入公共卫生服务的范畴。这是一些完全不可能也不应该按照竞争原则运行，不可能同时也不应该盈利的领域。另外还有一些目前并不归卫生部管辖的公共卫生机构。第一，是劳动部管辖的社会医疗保险部门。医院不属于公共卫生领域，但是社会医疗保险属于公共卫生，是政府必须坚持的职能。因为这是一个人人都认为十分必要不可缺少的服务；但是，它又是一个如果没有法律保证没有政府权威就无法实施的领域。社会医疗保险的资金需要多渠道筹集，但是，如果没有政府的规制，同样无法实施。如果没有政府规制，社会医疗保险的资金将成为企业利润。如果说有特色，中国政府的最大特色之一就是卫生部不管辖社会医疗保险。一个不管辖社会医疗保险的卫生部还可以叫做公共卫生部吗？不如改名为医院部和疾病控制部。英国卫生部把国有医院都推向市场却把公费医疗的筹资和支付牢牢的把握在各级卫生局手里。卫生局以公费医疗的筹资和支付为手段与医院建立内部市场上的供求关系。在内部市场上，供方具有竞争性，但是需方却是政府垄断，为了营造内部市场环境，政府委托许多全科医生代表社会利益和病人消费者利益和独立法人医院平等谈判签订医疗合同。美国政府健康和社会福利部最有实力的部门就是卫生筹资管理局，负责管辖数千亿美元的公办老人医疗保险和贫困人口医疗救助项目，是联邦财政预算中额度最大的项目。劳动适龄人口的医疗保险由非政府、非企业的非营利医疗保险《蓝盾蓝十字》公司承担。但是，它的实施有政府法规的保证。第二，药品监督检验部门和食品化妆品保健品监督检验部门。药品监督检验部门和食品化妆品保健品监督检验部门都是保护人民健康的部门，本来这些部门都属于卫生部，现在却分离到其它部门。这里本来可以有许多话要说，为了使问题的讨论相对集中，就不展开讨论了，从卫生部门检查，这些公共卫生机构划归其它政府部门管辖的一个重要原因就是卫生部长期轻视卫生政策和法规建设，埋头钻研提供卫生服务技术业务的必然结果，是卫生部门既当裁判员又不肯退出运动员队伍的必然结果。卫生部门机构改革竟然荒唐到了撤销政策法规司处就是一个明证。

　　卫生部门从卫生服务市场的一切竞争性的，盈利性的领域退出，意味着政府卫生部门心甘情愿地从卫生服务市场上退出。不当市场运动员才能当好卫生服务市场裁判员。政府卫生部门一手托两家是它当不好裁判员和裁判不公不能服众的根本原因，也是许多公共卫生执法机构从中国卫生部门转归其它政府部门管辖的另一个重要原因。卫生部门不当运动员是他当好卫生服务市场裁判员的先决条件。我国卫生部门在处理医疗纠纷、医疗机构收费、医疗机构预算拨款、医疗机构纳税、药品分开管理、社会医疗保险等问题上自觉不自觉地把自己摆到卫生服务提供者即卫生服务市场领队运动员和教练员的立场上，忘记了自己应该代表政府代表人民代表消费者病人。不是说卫生服务提供者的利益不应该有人代表，而是说不应该由卫生部门代表，应该由医院协会、医师协会去代表。把卫生部门降低为医院协会，这是卫生部门政府执法监督职能不能到位、区域卫生规划职能不能到位、属地化行业管理职能不能到位的根本原因，应该说也是非典爆发流行初期卫生部门疫情报告系统职能不能到位引发公共卫生危机的根本原因。也是疫情报告系统不敢如实报告疫情以免触犯卫生服务提供者总代表（政府卫生部门）的利益，使财神不能及时发现瘟神，从而不能紧紧的跟着瘟神走，从而使卫生部门投入严重不足的根本原因。

　　怎样才能转变卫生部门的职能

　　第一，卫生部门必须正确认识历史成就和存在问题。我国卫生部门在计划经济条件下，在毛主席共产党的正确领导下，依靠广大卫生服务提供者和消费者的共同努力，取得的成就是有目共睹的。现在，我们按照社会主义市场经济建设的需要纠正和改革那些不适应市场经济环境的体制和制度，是为了在市场经济的环境下更好地发展卫生事业，丝毫没有否定历史成就的意思。比如说合作医疗制度，过去我国计划经济条件下农村建立的合作医疗制度，在十分贫乏的经济条件下，依靠党的正确领导、政府决策和集体经济力量，对于解决农民的医疗保健的筹资和组织，发挥了举世瞩目的积极作用。但是，随着社会主义市场经济的逐步取代计划经济体制，原有的合作医疗制度已经完全不适应市场经济环境的需要，必须实行政府直接参与组织和筹资、采取大病统筹和全县统筹组织和支付方式的新型合作医疗制度。原有的合作医疗制度完成了它的历史使命功不可没；新型合作医疗制度取代原有的合作医疗制度是历史的必然。卫生部门政府职能也是如此。按照党中央和毛主席的指示，继承人民解放军卫生工作的优良传统的中国卫生部门经过50年的努力，在我国建立了遍布全国各地的三级医疗保健网，基本上实现了 “有医有药、能防能治 ”的发展目标，解决了卫生资源可得性问题。由于在计划经济条件下，卫生服务的供给和卫生服务的需求是有机的结合在一起的，在农村，人民公社是卫生服务的提供者，他同时也是公社社员合作医疗卫生服务需求的组织者。在城镇，企业是卫生服务的提供者，他同时也是企业职工劳保医疗卫生服务需求的组织者。在行政事业单位，卫生部门是卫生服务的提供者，也是公费医疗卫生服务需求的组织者，公费医疗经费和卫生事业经费统属于大口径的政府卫生经费。所以，解决卫生服务可得性和解决卫生服务可及性（也就是卫生服务需求的满足）几乎是一个问题的两个不同的说法。现在，我国政府实行社会主义市场经济。卫生系统同样需要纳入市场体系，形成卫生服务内部市场。经过改革开放20年摸着石头过河，政府卫生部门自觉不自觉地成为卫生服务提供者的总代表；而自觉不自觉地把卫生服务筹资和需求的组织推向政府其他部门。在农村，卫生部门推动合作医疗的目的是为了巩固村级卫生机构，是为了解决乡村医生报酬问题；把卫生服务筹资和需求的组织推给农民自己。在城镇，政府要求企业医疗保险社会化，同时要求企业把所办的医疗机构社会化；使企业卫生服务需求和筹资的组织，和卫生服务的提供分离。在政府行政事业单位，卫生部把公费医疗推给财政部门，在卫生部的强烈要求下政府卫生经费分解为两个科目：卫生事业费和公费医疗经费。政府卫生部门十分明确的把自己的座位摆在卫生服务提供者－各级政府举办的医院一边。而在政府宏观部门要求政府卫生部门配合职工医疗制度改革和实施职工医疗保险制度时，卫生部门却以“手心手背都是肉”“一手难托两家”为由，客观上对医疗保险改革持保留和观望态度。总之，社会主义市场经济建设在需要政府卫生部门做出积极贡献时，政府卫生部门的态度是不到位的。因此，从全国城乡普遍存在因为经济原因看病贵，使卫生服务需求不足，虽然“有医有药、能防能治 ”可得性是基本实现了，但是人民“就医用药、在防在治”的可及性目标不能实现。说明政府卫生部门的职能迫切需要适应市场经济需要作出相应转变。卫生部的意见是对的，政府卫生部门的确“一手难托两家”；但是，卫生部门作为一个以“立党为公 执政为民”为宗旨的政府部门，当然应该托十三亿消费者公共利益这个大家。而把托卫生服务提供者－医院那一个小家的责任退给医院国有资产管理局和医院协会和医师协会。而这恰恰是中国各级政府卫生部门很难办到的体制问题和认识问题，当然也有利益问题。

　　第二，政府卫生部门公务人员的知识结构迫切需要调整。为了保证卫生部门政府职能顺利转变，卫生部门公务员的知识结构迫切需要调整。中国卫生部门公务员的医学知识结构和政治、法律、经济、管理知识相比较显得偏重；而政治、法律、经济、管理等知识结构显得偏轻。在我国从计划经济向市场经济转变的过程中，在政治、法律、经济、管理等领域新思维、新观念、新理论层出不穷。即使是那些在政治、法律、经济、管理等领域接受过系统理论教育的人员也痛感跟不上形势发展的需要，更不用说我们这些过去仅仅在大学中学过三门政治理论课的医科大学毕业生。大家知道，我国的高等教育存在严重的近亲繁殖倾向。本科是学医、硕士还读医、博士也攻读医的人占大多数。本科生要学流行病学、硕士生还要读流行病学、博士生也要攻读流行病学。在政治、法律、经济、管理等领域缺乏基本知识准备，这是我国卫生改革滞后的一个重要原因。所以，稀释卫生部门公务员知识结构的医学浓度有利于卫生部门的职能转变。

　　第三政府卫生部门必须认识市场环境适应市场环境。我国卫生部门许多公务员不认识在市场经济中活动的卫生系统同样在市场环境中生存和发展。似乎我们整个国家进入市场经济而卫生系统可以置身于市场经济之外。直到中央要求卫生部门鼓励医院竞争，鼓励病人可以选医师选医院，并且明确医院可以分类指导，可以按营利制原则举办民营医院与国有医院竞争以后，方才承认卫生系统也需要适应市场经济环境，医院对外开放包括对市场开放。承认政府卫生部门的职能之一，就是负责监管卫生服务市场的准入资格。但是，仅仅承认卫生服务市场是不够的，还需要承认卫生人力资源市场，承认医院资本市场。卫生部如果希望自己能够在上述两个市场中发挥宏观准入的职能，它必须退出卫生服务市场的运动员队伍，退出卫生服务市场运动队总教练和领队的队伍。

　　第四卫生部改名为公共卫生部重新规划卫生部门职能。为了适应市场经济建设的需要，转变卫生部的政府职能，建议把卫生部改名为公共卫生部。现在，卫生系统软科学界有人把卫生服务分为两类。一类叫做公共卫生服务；另外一类叫做医疗卫生服务。如果需要对外翻译，所谓医疗卫生服务应该翻译为private health services, 就是私人卫生服务的意思。在市场经济条件下，进入市场的产品和劳务有两大类，一类是公共产品和公共服务，包括公共卫生服务；另外一类是私人产品和私人服务。包括私人卫生服务，也就是中国学术界所谓医疗卫生服务。在两大类之间的产品和服务，既有公共产品服务的属性又有私人产品和服务的属性。可以称为公益性产品和服务，在经济学教材里称为准公共产品服务。按照其公益性的程度的大小，可以归入公共卫生服务或私人卫生服务或医疗卫生服务。市场经济国家的政府职能是负责公共产品和服务的筹资、组织和提供；在非典爆发流行的初期可以发现，中国卫生部门在公共产品和服务的筹资、组织和提供上没有尽到责任；经过中央雷厉风行的指导和决策，中国卫生部门在公共产品和服务的筹资、组织和提供上初步地取得了很大的成绩；希望今后的卫生部门能够真正成为名副其实的公共卫生部门。私人卫生服务或医疗卫生服务的筹资、组织和提供不应该是政府卫生部门的责任。应该另外组建“医院管理局”或“医院管理委员会”作为在公共卫生部行政管理下的非政府非企业单位。其性质和国有资产管理局类似。为了使公共卫生部门能够到位地发挥公共卫生服务的筹资、组织和提供的职能，目前在卫生部门外部的那些属于公共卫生的政府职能部门，应该归口到公共卫生部。特别是社会医疗保险、贫困人口医疗救助、农村新型合作医疗、药品、食品、化妆品和保健品的卫生监督管理、公共娱乐场所的健康管理等等。希望公共卫生部能够以崭新的面貌出现在中国政治舞台上，为保护和促进人民健康，为增进公共福利（public welfare,也就是公益的意思）作出应有的贡献。