一 卫生费用核算的重要性

　　卫生费用核算的重要性和意义日益为卫生行政管理人员和研究人员所认识。卫生部委托卫生经济研究所长期开展卫生费用核算工作，定期报告卫生总费用数据信息。许多省市卫生厅局也在逐步开展卫生费用核算，发表卫生总费用研究报告。许多在卫生政策研究上很有造诣的专家和政府官员，都曾经利用我国卫生费用核算的数据进行重大的政策研究，产生重要影响。例如卫生部规财司刘新民、国际合作司刘培龙、国务院研究室尹力、山东医科大学刘兴柱。世界银行的官员彭加纳、麦克威利在起草中国卫生部门报告和筹资报告时都使用了我们提供的卫生费用核算结果。

　　最近，卫生部在广州举行高层次研讨会，中国宏观经济学知名专家，中国科学院生态环境研究中心国情分析室胡鞍钢教授利用中国卫生费用核算结果对中国卫生基本国情和医疗卫生产业发展发表了有战略意义的重要意见。他说：

　　“什么是中国基本卫生国情呢？我认为有这么五个特点是必须加以考虑的。

　　第一个特点我国是用世界上极其有限的卫生资源来解决世界上1／5人口的医疗保健问题 ，必须实行“低水平、广复盖、高效率”的方针。根据世界银行《1993年世界发展报告：投贫于健康》统计，1990年全世界卫生总支出是17万亿美元，约占世界经济总量的8％。其中政府支出为1万亿美元以上，占卫生总支出的60％。发达国家卫生总支出占世界卫生总支出的87％。中国医疗卫生总支出为130亿美元，占全世界总卫生开支比重的0.76％，就是不到1％  我国卫生国情的这一个基本矛盾，即我们用世界大约1％的公共卫生资源，要解决世界上22％的人口，即12．5亿这样一个庞大人口规模的医疗卫生健康问题。这是世界上从来没有的问题，或说是最艰难的问题，这并不亚于我国用世界上7％耕地来解决世界上22％人口的吃饭问题，而且又是一个带有根本性的长期性的制约矛盾。它就决定了中国的卫生发展特点和发达国家不同，它们的模式中国就很难照搬了，我们必须找到一条与中国国情相适应的卫生发展模式。”

　　他在分析我国卫生产业的地位时，又一次使用中国卫生费用核算结果。他说：

　　“卫生产业既是目前中国最重要的公共投资和私人投资领域之一，也是最重要的公共消费、私人消费领域之一、应作为“十五”计划扩大内需的重大发展领域之一。根据卫生部的数据，1996年全国卫生总费用支出将近2854亿元，占GDP比重为4．20％，高于全国教育总支出（1997年为2530亿元），成为服务业中最大产业之一。从卫生总费用构成看，政府支出比重1996年仅占16.1％，社会卫生支出比重占16.1％：居民卫生支出比重由1990年的37.1％上升为1996年的54．4％，人均卫生费用支出253元，占人均消费水平比重的8．2％。中国未来的经济增长，它的驱动力在哪里呢？在八十年代和九十年代中国经济增长是工业主导，工业的高增长作出了最大的贡献，但是到目前为止制造业已经出现了供大于求格局。未来中国的GDP增长主要靠什么呢？我们设想可能工业的增长率有所卜降，如1994年工业附加值增长高达189％，1998年问落不到10％，今后几年可能在10％左右，能不能进一步促进服务业的迅速发展，以便使得中国经济能够保持比较高的增长。对于第三产业的发展，原来我首推教育产业发展，现在发现实际上医疗卫生健康产业也是最大的产业之一、这儿年卫生支出费增长率（有一部分是不合理的费用支出增长）大大高于GDP增长率，今后可以预期，它将对中国未来的GDP增长作出重要的贡献。因此我们就得出结论，它既是最大的投资领域之一、又是最大的消费领域之一。这样就把中央提出的积极扩大内需的方针和卫生产业的发展有机的结合，而且是相互促动的结果，也就是说卫生产业的发展会有助于扩大内需，而扩大内需又有助于促进和推动卫生产业的发展。”

　　总之，胡教授的意见，中国卫生界面临的困难不亚于中国解决吃饭问题的困难；中国卫生界在今后推动国民经济发展上的作用至少不亚于教育界。如果这个评价能够进入党和政府文件，其意义不可低估。

　　中国卫生费用核算研究成果在国际卫生费用核算研究领域日益受到高度评价和重视。世界银行对中国卫生部门的两次考察报告和最近进行的中国卫生筹资研究报告，均利用了我国卫生费用核算的研究结果。世界银行还专门派遣一个专家组用了一个星期的时间系统评估了我国卫生费用核算工作，写了一份满意的评估报告。世界卫生经济学会第一次年会特约我国卫生费用核算课题组专家到会发言，我们因故未能到会，由世界银行专家麦克威利介绍了我们的工作。

　　今年世界卫生经济学会第二次年会期间，专门举行国际卫生费用核算研讨会，中国卫生费用核算课题组专家在研讨会上发表3篇论文系统介绍了我们的工作，受到与会代表的高度评价。从1978年到1997年，我们积累了20年的时间序列数据，这是十分难能可贵的。不仅发展中国家不易做到，有的发达国家也做不到。

　　应该承认，由于主观客观原因，卫生费用核算在卫生经济政策分析研究中的重要作用还有待进一步开发。有一位关心卫生费用核算的领导同志说，卫生费用核算是一个宝藏，可以开发很多重要政策研究结果。

　　二 卫生费用核算的定义

　　卫生费用核算方法是国民经济核算方法的重要组成部分，它运用国民经济核算的方法测算国民经济的一个重要部门的总产值，卫生部门总产值。我们有工业总产值、农业总产值、旅游业、饮食业总产值，为什么不能有卫生业总产值？教育业总产值？卫生业对国内生产总值的贡献会越来越大，美国卫生业的产值早已大于农业。1998年中国农业总产值是14099亿元，据预测，1998年中国卫生总费用可能接近4000亿。预计在2021年可以赶上中国农业总产值。

　　所以，从学科归属上，卫生费用核算属于社会经济统计学，而不属于卫生数理统计学；它的祖师爷是英国经济学家和政治算术创始人威廉 配第，而不是数理学派的阿道夫 凯特勒。国民经济核算也可以称为国民经济帐户，卫生费用核算可以称为卫生帐户。

　　卫生帐户和国民经济帐户使用的基本理论是经济学，基本方法是帐户的综合平衡法。什么是综合平衡？简单地说，就是“有借必有贷借贷必相等”。和数理统计学不同，数理统计学的检验方法是T检验、卡方检验等等，国民经济核算帐户的检验方法是“有借必有贷借贷必相等”；“有收必有支收支要平衡”。如果平衡不了，那个数据就不能发表，因为它没有通过检验。比如卫生总费用，卫生经济研究所送阅件送的是筹资来源法测算结果，可是还有一个实际使用法测算结果没有发表。这两套数据必须综合平衡。综合平衡要有4个数，两个是存量，两个是流量。两个存量就是年初财产价值和年末财产价值；两个流量就是筹资总额和使用总额。筹资总额和使用总额碰不上，就要加上财产增加值才能平衡。

　　有人会问，卫生核算的结果既然是总产值，为什么叫卫生总费用？那是“入乡随俗”。在卫生部门，你去调查卫生总产值，一定会遭到反对，就是不反对，他们也不理解什么是卫生总产值，你在卫生部门通知要开一个第3产业领导人座谈会，医院院长肯定不到会，一定派服务公司总经理,或分管服务公司的副院长来开会。就是叫卫生费用他也不理解。有一次随世界银行专家下去调查，问这个市的卫生费用，会计把卫生事业费数据拿来了，说要医疗卫生费用，他把公费医疗的职工医疗卫生费数据拿来了，你说要把所有卫生费用加在一起，他说这些数据从来没有加在一起的，要加你们加，我不能加，我这里拿出去的数，我要负责任的。

　　有人会说，你这个方法就是会计方法。是会计方法，但不是机构的财务会计，而是宏观社会总会计方法SNA（A System of National Accounts）、卫生费用核算HA ( Health Accounts).。

　　三 卫生总费用定义

　　卫生核算的核算对象是卫生总费用。外国人叫国民卫生费用（National Health Expenditure）,我们叫卫生总费用（Total Health Expenditure）。世界银行的专家跟着我们叫卫生总支出（Total Health Spending）。因为他们也在我国工作，了解我们的国情，为了和卫生事业费相区别，必须加一个总字。

　　卫生总费用是卫生机构和卫生人员在提供卫生服务的时候消耗的卫生资源的货币表现。这个定义经受了历史考验。

　　有人主张以社会为主词，社会（包括政府、单位和个人）在接受卫生服务的时候消耗的社会劳动的货币表现。问题在于政府和单位并没有接受服务，接受服务的是居民个人，问题是在谁那里接受卫生服务。你姐姐是医生，在家里给你看病发生的资源消耗不进入卫生费用帐户，您姐夫是厨师，在家里上灶不进入饮食业产值。

　　巫医神汉，没有许可证的人，提供卫生服务，不进入卫生帐户。主体卫生服务提供者卫生人员和卫生机构必须符合社会经济统计的编码要求，经过政府有关机构认可。药品必须是医院和药店销售的处方药物。街口的杂货店卖药，不计入卫生费用。农村改水改厕，是谁提供服务？进谁的财务帐目？不进卫生机构的帐目，就不是卫生费用，而是城市建设费用，环境清洁卫生费用。城市卫生队倒垃圾，不计入卫生帐户。

　　卫生资源这个词现在大家都接受了，八十年代初经济学界有争议。我们的态度就是小平同志提倡的“不争论”。我们的卫生资源就是社会劳动。

　　卫生费用在加总的时候特别要注意分清数据的性质是借方还是贷方，是资产还是负债。卫生事业费是筹资来源费用，进入贷方，卫生机构收到的上级拨款是实际使用费用，进入借方。公费劳保保险费支出是筹资来源费用，进入借方，用于门诊住院支出，是实际使用，进入借方。

　　卫生费用在加总时要避免重复和遗漏。卫生费用是部门核算，使用统计学的部门法，部门内部不得重复计算。

　　四 利用卫生总费用数据进行政策分析

　　利用卫生总费用数据进行政策分析是一件很不轻松的事情，常常会发生剧烈的争论。

　　像胡鞍钢教授那样在卫生部的研讨会上利用卫生费用数据给卫生部门擂鼓助威的分析，很重要，大家都高兴。但是世界银行的专家彭加纳的分析就十分尖锐，有人听了高兴，有人听了要跳起来反驳。

　　彭加纳利用卫生费用数据批评中国，中国政府卫生支出占卫生总费用的比重下降，医疗机构以利润为导向增加病人负担，是在步发达国家美国的老路。

　　政府卫生支出相对减少反映中国政府重治轻防。县卫生总费用增长落后于城市卫生总费用，说明中国政府重城市轻农村。

　　有的同志说，卫生部提供的数据和财政部提供的数据不一致，卫生部把政府卫生投入算少了，什么什么没有算进去，什么什么遗漏了，低估了。卫生费用核算课题组接受了批评意见做了调整，但是，调整以后，政府卫生支出占卫生总费用的比重下降趋势仍然不可逆转，个人卫生费用占卫生总费用的比重已经大于50％。现在，有人说，这可能是中国基本卫生国情，政府卫生支出占卫生总费用的比重好象就应该不断下降，中国卫生筹资必须多渠道，而以社会和个人为主渠道。在美国，联邦政府财政结余，克林顿要用于补助社会保险，包括医疗保险。政府医疗保险支出不断增加，政府卫生支出占卫生总费用的比重不断增加，也许这也是美国基本国情。

　　世界银行利用卫生费用数据批评中国政府卫生资源配置不合理，卫生资源分配效率、使用效率低下。从卫生费用流向可以发现，城市卫生医疗机构费用比重增加，医疗机构费用比重增加，反映重治轻防，重城市轻农村。有人指出中国城市机构不完全是为城市居民服务，中国医疗机构不仅从事医疗服务，也担负大量防保工作，简单以机构划分是不科学的。因此卫生总费用课题组要按照居民实际使用的卫生服务费用来分析卫生费用城乡结构和防治结构。

　　现在要问，为什么美国的基本国情是政府卫生支出不断增长，政府日益成为卫生筹资的主渠道，而中国的基本卫生国情是政府卫生支出不断下降，而政府有从卫生筹资主渠道降为次要渠道？

　　我们可以从美国联邦政府对2000年财政预算的讨论和中国宏观经济界近来对于我国要从国家财政制度向公共财政制度转变的讨论当中得到启示。

　　第一，美国政府的联邦财政收入当中，社会保障税占十分重要地位。2000年联邦预算，社会保障工资税的比重是33.29％，用于老人健康保险和穷人健康救助的支出可以高达3280亿美元，占联邦预算支出的18.57％。中国实行低工资制，政府不设社会保险工资税，公费和劳保医疗费当中仅有一小部份用于老人健康保险，大部分老年人依靠子女养老。穷人医疗救助基本没有开展。

　　第二，美国实行公共财政制度，政府支出用于公共商品和公共服务，包括公共卫生服务的采购和投资。就是说，在美国，经济建设是市场的事，由民众办；公益福利是政府的事，由财政办。中国过去实行国家财政制度，政府支出主要用于经济建设；公共商品和劳务，包括公共卫生服务在政府支出当中所占比重本来就不高。历来是，政府财政以经济建设为中心，社会公益福利则是部门包单位，单位包职工，职工包家属。这就是说，在中国，经济建设是政府的事，社会公益福利是部门企业和单位的事。现在，我国也要实行市场经济制度，也要实行公共财政制度。企业和政府的职能调换一下。企业和单位今后要放下社会公益事业这个包袱，一心一意搞经济建设；政府今后要政企分开、经济建设是市场的事，政府也要一心一意搞社会公益事业。改革改革，说到底是政府和企业职能的转变。这个转变我国政府决心很大。财政部长项怀诚去年底在全国财政工作会议报告中提出，1999年我国要初步建立“公共财政”的基本框架。今年初，国务院副总理李岚清在一次会议上也说，中国要建立“公共财政”体系。这就是说，“公共财政”概念的确立正式表明了财政职能的变化，“公共财政”意味着政府职能转向“公共”产品和劳务。“公共财政”所体现的财政职能转变，实质是政府职能的转变。近年来财政支出的变化表明，我国政府的职能在悄悄地转变。政府不再从事一般竞争性和营利性的经济建设行业。转向解决那些市场体制无法解决的事情，如公共安全，社会秩序，公用事业，基础设施，科技教育，社会保障，经济稳定，环境保护等等。政府在这些领域发挥职能所需要的财力，由财政来提供，财政支出逐渐具有明显的“公共性”。 财政支出用于经济建设支出总体上比重还是高的，但变化很大。1978年财政支出用于经济建设支出占63.7％，1995年降到41.8％，可是预算内固定资产投资占全社会固定资产投资比重1978年大约占85％左右，1995年下降了3.2％，变化几乎微不足道，决心不大。财政用于社会发展所必需的科学技术和教育的钱，投向维护社会治安和经济秩序的钱增加了，特别是这两年，在社会保障、赈灾救贫、环境保护、基础设施建设、资源保护等方面，财政资金发挥了一定的作用。与此同时，也要承认职能的转变也是一件困难事情。

　　第三，1998年美国财政的规模是24810亿美元，占美国当年GDP的20.42％。中国1998年财政收入9853亿元，占中国当年GDP的12.4％。中国财政集中程度太低。但是，中国民众的负担并不低，1997年，政府预算外财政收入5507亿元，相当于财政预算内收入的63.66％，

　　如何利用卫生总费用数据进行政策分析是一个大课题，需要专门研究和讨论。

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