“山雨欲来风满楼”，从国务院体改办、国家计委、国家经贸委、财政部、劳动保障部、卫生部、药品监管局、中医药局的文件：《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》吹起的制定卫生改革政策的春风，势必预示在华夏大地将有一场卫生改革的漂泊大雨，冲走传统计划经济在卫生领域遗留下来的东西。医疗机构产权制度改革已经提到政府议事日程。

　　医院产权制度改革的概念

　　按照公共财政的指导思想，卫生改革后的医疗机构，从所有制形式分，可以是公有制医院和私有制医院；公有制医院还可以分为国有医院和集体医院；集体医院还可以分为以劳动力为合作对象的劳动集体法人医院和以资本为合作对象的资本集团法人医院，还有以劳动合作和资本合作相结合的股份合作制法人医院。在社会主义市场经济条件下，有共产党的领导，党支部建在基层医疗机构。有这些条件作保证，不论是资本联合还是劳动联合，只要是政府承认的集团独立法人，就是公立的混合所有制医院。从经营形式划分，可以是营利型医院也可以是非营利型医院。营利型医院实行现代企业制度；非营利型医院实行什么制度？现在国务院有一个民办非企业单位登记管理暂行条例可以参考。但是，这个条例没有包括国有民营的内容，需要补充。全国人大常委会第十次会议通过了《中华人民共和国公益事业捐赠法》。国有民营非营利医院的管理条例可以参考。

　　医院产权制度改革的目的

　　有人认为，“天下本无事，庸人自扰之”，我们中国的医院制度是"优越"的，应该坚持发扬广大，为什么要改革？真是“树欲静而风不止”。

　　医院产权制度改革的目的，是建立适应市场经济制度和公共财政制度的现代医院制度。中央已经决定走社会主义市场经济的道路，我们大家都是拥护的。这是我们讨论问题的大前提。现在全国都实行市场经济，怎么就您这个医院偏偏还要坚持计划经济？有人说，不是卫生服务市场失灵吗？卫生服务市场失灵不等于没有卫生服务市场。你这个人脑袋不灵不等于你没有脑袋。什么地方没有市场失灵？就您医院市场失灵？没有市场失灵要政府干什么？要公务员干什么？没有市场失灵要公共财政干什么？如果不是市场失灵，政府建立这些规章制度干什么？建立适应市场经济的现代医院产权制度就是要在市场经济的大环境下，使用“制度”的办法，也就是有法律保障的“合约”的办法减少市场交易过程的磨擦成本，发挥激励作用，提高资源使用的效率，实现资源优化配置。

　　去年，财政部长代表政府已经宣布，中国财政要实行公共财政制度。新一轮财政改革开始执行。什么叫做公共财政？简单通俗的说，公共财政就是公共产品和劳务的财政。在计划经济下，我国财政是国家财政，据说有许多优越性。什么叫做国家财政？通俗的说，国家财政就是大锅饭财政。国家财政就是政府无所不管的财政。  尤其是管经济建设，管生产，管商业，管外贸，特别是管企业经营。过去我们的老师讲，和资本主义国家的财政不同，社会主义国家财政具有“优越性”，国家财政收入主要来源是国有企业上缴利润；市场经济公共财政的收入主要来源是税收。国家财政支出的主要方向是经济建设投资；市场经济国家公共财政支出的主要方向是购买公共产品和劳务。中央已经决心走市场经济的道路。财政制度也要按照市场经济的要求改过来。把国家财政制度改为公共财政制度。这也是非改不可，不改不行。为什么非改不行？通俗的讲，就是市场能管的地方，市场灵的地方，政府就不能再管了，再管就不符合市场经济的比赛规则了。那些竞争性的行业，那些营利性行业，政府财政必须退出。政府财政只管市场管不了，管不好，不愿意管的领域。就是公共产品和劳务的生产和流通领域。公共财政对医疗卫生领域管什么不管什么？我们还是引用财政部高强副部长的话吧。

　　据健康报1999年11月16日报道,　在日前结束的全国区域卫生规划工作交流会上，财政部副部长高强明确阐述了政府财政资金对卫生事业的供应范围和调整方向。他指出：国家将重新界定财政资金的供应范围，建立符合社会主义市场经济体制的公共财政支出体系，引导包括卫生资源在内的各种社会资源的合理配置。高强指出，长期以来，财政对卫生事业的供应范围处于“缺位”和“越位”并存的局面，弊端较大。目前，在社会主义市场经济体制下，财政资金的供应范围应主要是市场无法调节或难以调节的领域。属于政府财政资金支持的卫生医疗领域，主要有公共卫生、医学科研、卫生监督执法以及保证人们获得最基本的医疗需求等。具体而言，政府对国家开办的医疗机构的补助主要包括离退休人员费用，受政府控制的确低于成本收费项目的补助、重点医学科研、对贫困人群医疗费补助、卫生监督执法、药品监督管理和健康教育等。要逐步取消对应通过市场收费补偿的卫生机构的财政补助。对预防保健等其他卫生服务机构应根据其提供公共卫生服务的数量和质量给予适当补助，鼓励竞争。

　　财政给医疗机构的补助，要逐步实现两个转换：补助的对象从补助医疗机构为主，转向补助患者为主；补助的方式从直接向社会提供服务转向对医疗机构有偿取得服务。在改革初期，财政对大中型医疗机构以定项补助（主要包括离退休人员费用，重点学科研究和医院发展专项补助等）为主；对小型医疗机构以定额补助（主要是基层社会区卫生、预防保健支出等）为主。将来应逐步过渡到根据医疗机构的不同性质实行不同的财政补助政策，对于提供基本医疗服务的非营利性医疗机构，享受税费优惠政策，其中承担公共卫生服务的，政府给予补助并根据扣除补助的成本制定服务价格；其他非营利性医疗机构根据实际成本制定服务价格；营利性医疗机构不享受政府补助，服务价格放开，依法纳税。

　　前一段,高强部长讲的是公共财政对卫生领域的投入方向;后一段讲的是,公共财政的投入方式方法：规划预算方法。

　　我们体会，公共财政对卫生的投入方向十分明确，1，政府财政负责公共卫生服务，有外部作用的准公共卫生服务。承担公共卫生服务，有外部作用的准公共卫生服务的医疗机构，可以得到财政补助。公共财政一般对个人卫生服务不承担责任，只对个人卫生服务应由社会保障部分承担责任。2，公共财政负责医疗领域的社会保障。但是，中国政府中负责医疗领域社会保障责任的，是劳动部不是卫生部，劳动部只负责城市居民的医疗保障，现在还不明确那个政府部门负责农村居民的医疗保障。3，公共财政负责脆弱人群的医疗救助。包括贫困人口，特别是妇女、儿童和老年人；失业人口、单亲家庭。中国政府中谁负责脆弱人群的医疗救助？民政部还是卫生部？总之，由于中国卫生行政部门长期以来以卫生机构总经理自居，使市场经济制度下公共财政对公共卫生的职责和财政投入也只好被瓜分。卫生部门是该争的不争，不该争的抱住不放。结果是，不该争的想抱是抱不住的。其实，可以预测，一旦卫生行政部门职能转变，从代表医院转变为代表国家、代表政府、代表人民，政府公共卫生的职能一定会重新归口到公共卫生部。

　　我们多年来提倡政府职能转变。实施公共财政不仅在政府财政上实行了职能转变，同时也推动卫生部门的政府职能转变。简单的说，卫生机构总经理不当了。减政放权，该放的权放了。与此相适应，医院产权制度改革水到渠成。医院产权制度改革和政府职能转变，从办卫生到管卫生，是一个问题的两种不同的说法。医院产权制度的改革是检验政府职能转变是否坚决彻底的重要标志；政府职能转变是医院产权制度改革的必备条件。也可以进一步说，公共财政改革是卫生部门政府职能转变的必备条件。看来，医院院长“丫鬟”拿钥匙，当家不作主的日子，不会太久了。

　　在今年的卫生厅局长会议上，张文康部长代表卫生部党组的报告鼓舞人心。卫生部在政府职能转变问题上态度十分明朗，指出：各级卫生行政部门首先应是国家和人民利益的代表者，而不是部门利益、甚至是直接隶属关系的卫生机构的代言人。李岚清副总理多次提醒，我们卫生行政部门不是“医院的总院长”。这也是我们大局观念和群众观念在职能转变中最重要的体现。所以，卫生行政部门职能转变是大有希望的。

　　医院产权制度改革的意义

　　第一，医院产权制度改革是医疗机构资源重组“关停并转”，实现卫生资源优化配置的先决条件，是卫生资源属地化行业管理的先决条件。因而，它也是卫生部门职能转变，实施区域卫生规划，对卫生发展实行宏观调控的先决条件。我们从1985年开始研究区域卫生规划。普遍认为区域卫生规划编制容易实施难。难就难在医院产权制度仍然是计划经济的医院产权制度，而不是市场经济的医院产权制度。区域卫生规划的实施需要有政府权威。换句话说，需要有一个适合市场经济的医院管理条例。这个条例就是一个有法律强制实施的“合约”。它的核心是“产权”。人有人权，产有产权。一个没有产权的医院法人代表好比是木偶戏台上的木偶。政府无法对它进行重新包装。有人会说，我们是共产党领导的社会主义国家，政府一道红头文件就可以解决问题。不错，开始探索的时候，需要政府红头文件。比如政府一道红头文件，山东医科大学、中国医科大学就实现属地化行业管理。只要各级政府领导和卫生厅局能够达成“合约”，这个红头文件不难下发。经过一段时期的实施，暂行条例必须上升为法律。就是中国医院管理条例。中国独立法人医院管理条例。

　　第二，医院产权制度改革是改变我国医院效率低下、成本不合理上升的唯一切实可行的先决条件。医院院长说得好，我现在不是没有权，我什么权都有,就是不敢使用。我使用这个产权好有一比，就是鬼子进了地雷阵，说不定什么时候，地雷爆炸，我们就会被撤职、罢免、调离、“提升”，从而使我们提高医院效率、降低医疗成本的一切措施全部作废。医院院长说得好，"医院亏本经营。不错，是亏本经营。但是，只要我敢于优化组合，明天就可以保本微利"。上面千条线下面一个木偶。无数相互矛盾的指示、规定、决议、通知；接待不完的检查团。木偶什么都不做，什么都不错。所以，为了改变中国医院效率低下，成本不合理上升的现状，医院产权制度不改不行。

　　第三， 医院产权制度改革是优化医院筹资环境的必要条件。谁都了解我国卫生系统医院的筹资环境比较严峻。一方面，卫生服务价格偏低；另一方面，财政预算补助不足。旧的产权制度既束缚医院提高效率降低成本。又束缚医院多方集资。医院是实行政府福利政策的社会公益事业，完全可以多渠道筹集发展资金。但是，旧的产权制度使它从属于政府财政，从而使它无法多渠道筹资。对医院投资的各界，对投资医院的回报要求有四种方式。名、利、权、用。扬名，为社会谋福利；红利，希望能够分红；权力，希望能够掌握医院的产权，可以按照自己的意愿办医院；利用，利用医院的服务为自己的企业事业以及社区服务。放眼全球，到处都有慈善性的医院。偏偏就是中国内地没有。不是中国内地人不想办慈善医院，而是政府把医院抱住不放。现在，政府实行公共财政，只对医院的公共卫生服务承担责任；国有企业实行现代企业制度，它过去办的医院要推向社会。总得放这些医院一条生路吧。所以，为了使大部分企业医院和相当一部分卫生部门的一般医院能够多渠道筹集发展资金，保持非营利单位的地位，政府卫生部门应该下决心放权，使医院成为独立法人医院。

　　第四，医院是否进行产权制度的改革，是政府卫生部门职能是否转变的重要标志。卫生部门常常有一手托两家的感叹，“手心手背都是肉”。现在要问，谁代表医院的利益？确切的说，谁代表卫生部门医院的利益？代表医院的利益是不是国务院交付给卫生部的责任。我们认为，按照市场经济制度下政府的职能，卫生部门不应该作为医院的总法人代表。这个任务应该委托一个中介组织来完成。比如全国医院协会。比如，医院应该不应该纳税的问题，这个问题完全不应该由卫生部和税务总局谈判，因为在这场谈判中卫生部自觉不自觉地又成为医院总法人代表。卫生部负责医院的行医许可，负责确认它是否有资格办医院。负责医疗质量。至于应该不应该纳税，去问税务局。要谈判，由税务局和医院协会谈判。如果上法院税务局和卫生局不能作为原告被告。医院实行产权制度改革，采取什么形式，是股份制、股份合作制、还是租赁、拍卖、合资甚至出售，那是当地体改委的事。卫生部门负责的是，新组成的医院领导班子和卫生人员、设备条件是否符合医院条例，可不可以行医，发不发行医执照。如果医疗质量出了问题，让你停业整顿。如果需要代表医院利益跟政府谈判改制问题，可以成立医院协会。医院的领导班子由医院民主产生，不需要卫生局批准同意，不需要卫生局下达文件。在卫生局备案就可以了。职工对院长有意见，您不要找卫生局；因为院长是你们自己选的，不是我卫生局委派的。但是，医院的医疗质量不能出问题；国有资产不能流失；医院承担的公共卫生、计划免疫、妇幼保健、计划生育、防治保康健康教育一定要抓好。这些公共卫生工作做好，有经费补助。做不好，要批评教育、严重的要停业整顿，扣经费补助。总之，卫生部门一定要转变职能，医院的产权让他们自己管，天塌不下来，成立党支部，成立职工代表大会，成立董事会、监事会。派去国有资本的代表，参加董事会；医院的天仍然是明朗的天，是人民的天。总之，卫生行政部门想开了，医院产权制度改革就可以马到成功。现在有的卫生局领导早就想开了，并且已经付诸实施，就是不承认，不宣传。为什么，因为有想不开的。想不开的多。上头没有想开，下头只好悄悄的干。

　　医院产权制度改革的实施步骤

　　我想，医院产权制度改革的实施步骤如下：对与不对，抛砖引玉。

　　第一步，政府下达医疗机构属地化行业管理的红头文件。对不同类型的医疗机构可以规定不同的属地范围。区域卫生规划以地级市为编制单位，因此，管理大型3级医院的属地一般以地级市为属地单位。一般的3级医院，2级医院和社区卫生院可以由县区级政府为属地单位。卫生部和省市卫生部门可以保留少数示范医院和医科大学教学医院，保留传染病医院、结核病医院、麻风病医院、精神病医院、地方病医院以及职业病医院。

　　第二步，政府制定适合市场经济环境，适合国有民营化、民有民营化的《医院管理条例》。参考文献很多，不说外国，我们中国的香港澳门台湾以及华人国家新加坡都有适合市场经济环境、可以容纳不同产权制度、不同经营制度的《医院管理条例》可供参考。国内各地也有许多公开的不公开的产权制度改革的案例。据我们去各地考察，国内许多民营化的试点都有政府支持，政府卫生行政部门都在探索管理办法和制度。浙江和温州宁波、辽宁和沈阳海城、山东和济宁泰安、广东各地态度都十分积极。

　　第三步，对各种类型营利型和非营利型的国有民营、国有国营、民有民营医院，在试点的基础上制定示范性的章程。比如现在已经有股份制医院和股份合作制医院；合资医院和一院两制（国有非营利医院与外资合办的股份制分院）；还有国有独资的民营医院（大多数由企业推向社会的国有医院，现在都实际上开始民营，就是没有规范的章程，如果不及时加强政府宏观管理，制定管理条例和章程，这些国有资产流失的可能性很大。）

　　第四步，建立健全医院六套班子。老三会和新三会。健全医院法人领导集体和医院民主管理集体。民营不是私营。入了股的资金不能退股，只能转让。股份医院的财产是社会财产，不是私有财产。因此不能少数人说了算，同样必须实行集体领导下个人负责制。

　　第五步，规范医院筹资渠道。国有民营医院长大成人了，不再吃卫生行政部门的奶了，要进入社会自食其力，可以断奶不能断粮，需要政府制定立法规范民营医院筹资渠道。医院要实行一定的社会福利功能，因此大部分医院民营后仍然是非营利独立法人，经济上只能保本微利。海外一些地方政府规定，财团法人慈善型医院资本赢利率不得超过20％。非营利医院有一定盈利收入是为了医院发展，为了在今后发生亏本现象时可以以盈补亏，不是为了分红更不是为了发奖金。所以，为了使非营利民营医院能够健康发展，政府要从法律上规范非营利医院筹资渠道。比如我国社会捐赠法已经出台。不少海外企业家在海外兴办财团法人非营利医院，为什么中国内地的企业家不可以在内地兴办财团法人非营利医院？海外华人为什么不可以在国内兴办财团法人非营利医院？如果我国政府规定企业纳税前的利润用于社会福利性捐赠，这部分利润可以免征企业所得税，企业家在内地兴办财团法人非营利医院的积极性可行性就会很大。因为企业所得税是累进制，盈利率高的企业，拿出一部分利润捐资医院，损失不大，实际上是企业和税务局共同捐资。希望有人仔细研究中国的所得税法。政府不给医院经费拨款，不等于政府财政不需要购买民营医院提供的基本卫生服务。市场经济条件下政府公共财政有责任为缺乏支付能力的贫民向医院购买基本卫生服务。比如涂阳结核病患者的医疗费；为控制急性传染病爆发流行医院所支付的卫生服务费用；灾区居民的卫生服务费用；贫困地区贫困人口高危孕产妇住院分娩费用；贫困地区贫困人口5岁以下儿童中重度呼吸道消化道疾病发作的治疗费；下岗工人家庭的上述同类基本卫生服务，等等。承担社区卫生服务的基层医院可以按负担地段居民人口得到定额政府补助。额度大小取决于当地政府财力。

　　第六，确定医院分型条件。根据各家医院的资源和社会需求，根据属地社区政府的规划和医院职工的选择，经过专家评估和论证，确定医院分型。办成国有民营事业型非营利医院；还是办成国有民营企业型营利性医院。

　　办成国有民营公益性非营利性独立法人医院的条件是：1、经营目的是社区人民的卫生保健，不是利润；2、承担社区公共卫生和基本卫生保健任务，从事防治保康健康教育工作，开展全科医疗和社区卫生服务，因此有政府公共卫生定额拨款；3、承担社会健康保险定点医院职能，执行国家制定的优惠收费价格；4、有可靠的赞助和捐助经济来源；5、资本利润率不高于20％，超过部分由社区政府统筹以丰补欠；6、基本上不分配红利。

　　办成国有民营企业性独立法人医院的条件是：1、经营目的是利润，但是必须以满足病人的卫生保健需求为开展医疗服务的出发点；2、承担少量义务性社区公共卫生和基本卫生保健任务，因此没有政府公共卫生定额补助；3、可以不承担社会健康保险定点医院职能，可以不执行国家制定的优惠收费价格；4、有可靠的筹资办法，能够自负盈亏；5、资本利润率可以高于20％，按章缴纳所得税；6、分配红利。

　　卫生部张文康部长在今年的厅局长会议上指出，“……有一些理论问题，比如卫生领域如何引入竞争、价格、供求等市场经济机制，医疗机构分类管理及相应的政策，产权制度改革与公有制实现形式多样化的问题等，都需要我们在理论和实?上进行探索，在政策和管理上进行引导和规范。”所以，国家软科学研究项目《中国医院产权制度研究》课题组成员和医院院长协作组成员应该积极应答张部长的呼唤，继续努力，为医院产权制度改革与公有制实现形式多样化问题的理论和实践多作贡献。

　　（杜乐勋　刘国祥　马进　贺志忠）

　　其中一部分由《中国卫生经济杂志》摘要发表2000年第5期第16页

　　杜乐勋执笔定稿于2000/3/13 2000/3/18 修改